Основною умовою розвитку ішемічної хвороби серця є наявність атеросклерозу, за якого на стінках артеріальних судин відкладається холестерин та інші шкідливі ліпіди. Від атеросклерозу страждають майже всі кровоносні судини організму, але саме коронарні артерії, розташовані в серці, найбільше схильні до негативного впливу цієї патології.

Згодом холестеринові бляшки розростаються, зменшуючи просвіт судин та перешкоджаючи нормальному кровотоку. Якщо людина спокійна, порушення кровообігу майже не проявляє себе, але при нервовому або фізичному навантаженні серце збільшує свій ритм, а кров починає швидше пробігати судинами.

Оскільки судини звужені, пересування крові утруднюється, внаслідок чого міокард відчуває нестачу кисню. Гіпоксичні процеси перешкоджають виведенню неперероблених продуктів обміну речовин, а це призводить до появи болючих відчуттів у серці. Такий стан називається нападом стенокардії.

Стабільний тип захворювання можна успішно контролювати – не перенавантажувати себе фізично, уникати стресів, під час нападу приймати нітрогліцерин. Нестабільна форма хвороби проявляється по-іншому.

Нестабільну стенокардію можна вважати прикордонним станом між звичайним збоєм у роботі серця та таким загрозливим явищем, як інфарктом міокарда. Ця патологія, без своєчасного надання медичної допомоги, може призвести до розвитку гострого інфаркту, тому потребує термінової госпіталізації та постійного лікарського спостереження.

Причини та фактори ризику

Стенокардія набуває нестабільної форми в тому випадку, коли в коронарній артерії відбувається розрив фіброзної бляшки з подальшим утворенням тромбу, що перешкоджає нормальному кровопостачанню міокарда.

Фіброзна бляшка може зруйнуватися внаслідок запальних процесів, надлишку жирових відкладень, порушень гемодинаміки або нестачі колагену.

Основною причиною виникнення нестабільної стенокардії є ІХС. Вона утворюється при накопиченні жирових відкладень на стінках артерій. При цьому просвіт судин звужується, серце перестає отримувати достатньо кисню, що призводить до больової симптоматики ішемії.

Іншими причинами, здатними викликати розвиток патології, є:

• розрив капілярів з подальшим крововиливом у бляшку;
• підвищена здатність тромбоцитів до склеювання;
• викид серотоніну або іншого вазоактивного агента в кров, у якому відбувається різке звуження просвіту коронарних судин;
• зменшення антитромботичних властивостей клітин ендотелію

Класифікація видів

Існує 4 основні різновиди нестабільної стенокардії:

1. Первинна, за якої хвороба викликає занепокоєння протягом місяця.
2. Постинфарктна, що виявляється нападами у перші 2 дні після перенесеного інфаркту міокарди, або протягом гострого періоду, що зазвичай триває близько восьми тижнів.
3. Прогресуюча, при якій погіршується самопочуття і збільшується частота нападів наростаючої протягом місяця.
4. Стенокардія Принцметала, за якої судини звужуються в результаті спазмів, а не через атеросклероз.

Також її поділяють за давністю та ступенем тяжкості:

• 1 ступінь. Хвороба почалася менше 2 місяців тому, протікає тяжко, швидко прогресує, проявляється у стані спокою.
• 2 ступінь. Належить до підгострої фази захворювання, при цьому симптоми виникають вперше, а болі можуть тривати більше двох днів.
• 3 ступінь. Больові відчуття виникають останні 2 дні.

Залежно від факторів появи та клінічної картини ділиться на три класи:

• 1 клас. Больовий синдром спочатку з'являється при високому навантаженні, надалі – при мінімальному. Число нападів з часом збільшується. Перший напад – не раніше, ніж 2 місяці тому. У спокійному стані напади можуть виявлятися 2 місяці.
• 2 клас. Характеризується постійними болями у спокійному стані. Перший випадок нападу зареєстрований раніше 2 місяців тому.
• 3 клас. До нього відноситься гостра стенокардія у стані спокою, що виникла за останні дві доби.

З причин формування хворобу класифікують на три групи:

• Група А – напади виникають через хвороби, які не мають відношення до серця – тиреотоксикоз, гіпоксія, недокрів'я, гостра інфекція.
• Група В – стенокардія розвивається і натомість інших серцевих проблем.
• Група С – походження хвороби пов'язане із перенесеним інфарктом.

Діагноз нестабільної стенокардії виставляється саме на основі її класифікації та виглядає приблизно так: "нестабільна стенокардія, 1 А клас". За цією характеристикою можна визначити, що напади з'являються при невеликому навантаженні протягом 2 місяців, а у пацієнта є захворювання, що провокує звуження коронарних судин.

Небезпека та ускладнення

За відсутності лікування нестабільна стенокардія може спричинити такі проблеми:

• гострий інфарктміокарда;
• тромбоемболія легеневих артерій;
• різка фібриляція шлуночків серця з наступним летальним кінцем;
• гостра серцева недостатність, що супроводжується набряком легень.

Клініка: ознаки та симптоматика

Виявити хворобу іноді досить складно, оскільки симптоми цієї недуги можна віднести і до багатьох інших серцевих патологій.

Визначають нестабільну стенокардію, якщо спостерігаються такі ознаки:

• Зміна симптоматики: збільшилася частота та тривалість больових нападів, нітрогліцерин допомагає вже менше, біль посилюється та поширюється на прилеглі частини тіла, напади виникають вже при менших навантаженнях, ніж раніше.
• Приступ болю, який триває більше 10 хвилин, що не купується нітрогліцерином.
• Напади почали турбувати місяць тому чи пізніше.
• Больові відчуття у грудях під час лікування постінфарктного стану – така ознака свідчить про формування нового тромбу у ураженій судині.
• Напади почали виникати у стані спокою.
• Поява симптомів після операції з аортокоронарного шунтування, проведеної менше трьох місяців тому.

Стенокардія Принцметала має свої специфічні симптоми:

• найчастіше нападу піддаються молоді чоловіки;
• болючі відчуття не пов'язані з фізичним навантаженням;
• напади частіше бувають вранці, ніж в інший час доби;
• висока ефективність лікування за допомогою антагоністів кальцію та препаратів із групи нітратів.

Оскільки дана патологія становить велику небезпеку для життя людини, з появою перших симптомів слід негайно звертатися до кардіолога. Людям, які страждають від ішемічної хвороби серця та стенокардії напруги, необхідно регулярно спостерігатися у лікаря та проходити обстеження.

Діагностика

Для встановлення діагнозу застосовуються такі види діагностичних процедур:

• загальний огляд пацієнта, прослуховування тонів серця, вивчення симптоматики та анамнезу;
• аналіз крові, що дозволяє виявити запальні процеси;
• аналіз сечі – необхідний, щоб унеможливити інші патології;
• ЕКГ – виявлення ускладнень ішемічної хвороби;
• Холтерівське ЕКГ - застосовують для визначення умов, частоти та тривалості присутп;
• Ехо-ЕКГ – потрібна для вивчення структури та розмірів серця, а також стану клапанів та кровообігу;
• коронарна ангіографія, що дозволяє досліджувати кровообіг у серцевих судинах;
• Стрес-ехо-ЕКГ – проводять для виявлення областей гіпоксії міокарда за умов фізичного навантаження;
• сцинтиграфія, що дозволяє вивчити стан стінок та порожнин серця.

Тільки зібравши повні дані всіх обстежень, ставлять відповідний діагноз.

Тактика терапії

При виявленні нестабільної стенокардії призначається екстрена госпіталізація із суворим постільним режимом, а також медикаментозна терапія. У лікуванні застосовують такі засоби:

• болезаспокійливі засоби – нейролептаналгезія, нітрогліцерин;
• препарати, що дозволяють покращити плинність крові – дезагреганти та прямі антикоагулянти (клопідогрел, прасугрел, аспірин та інші);
• препарати, що знижують потребу міокарда в кисні – антагоністи кальцію, бета-блокатори.

За відсутності позитивного ефекту від медикаментозної терапії можуть бути показані хірургічні шляхи лікування недуги:

1. Ангіопластика. У звужену судину вводять стент (металеву трубку), який утримує стінки судин від злипання та забезпечує нормальний кровотік.
2. Аортокоронарне шунтування. Така операція застосовується, якщо була уражена головна коронарна артерія, або більшість коронарних судин. У цьому випадку створюється додаткове русло в обхід уражених судин, яке забезпечує доставку крові до серця.

Важливо також знати про перші ознаки нападу стенокардії та способи його усунення - про це в окремій статті. Іноді може допомогти лікування стенокардії народними засобами.

Прогнози та заходи профілактики

Прогноз хвороби залежить від ступеня її тяжкості, тривалості розвитку та супутніх патологій. Щоб запобігти нападам стенокардії, рекомендується дотримуватися профілактичних заходів:

• відмова від куріння;
• боротьба із зайвою вагою;
• заняття спортом;
• помірне вживання спиртного;
• велика кількість фруктів, риби, овочів, цільного зерна та пісного м'яса в раціоні.

Крім того, слід своєчасно лікувати захворювання, що викликають підвищений тискта звуження артеріальних судин. Прийом таблетки аспірину на день може скоротити кількість больових нападів та знизити ймовірність розвитку гострого інфаркту міокарда.

У чому небезпека нестабільної стенокардії та як її лікувати

Болі за грудиною ліворуч завжди лякають і змушують припускати найгірше. Цей симптом викликається не тільки серцевими патологіями, а може бути спровокований безліччю інших причин.

• Трохи про анатомію
• Різновиди стенокардій
• Основні небезпеки нестабільних ішемічних проявів
• Класифікація ступенів патології
• Характеристики
• Обставини появи
• Способи діагностики
• Збір анамнезу
• ЕКГ-моніторинг
• УЗД та доплерографія
• Дослідження крові
• Ангіографія
• Лікування захворювання
• Усунення причин
• Корекція способу життя
• Медикаментозне та хірургічне лікування

Якщо при обстеженні виявлено ознаки ішемії міокарда та поставлено діагноз нестабільна стенокардія, варто уважно прислухатися до рекомендацій лікаря.

Цей різновид стенокардії вважається найбільш небезпечним, у більшості випадків призводить до такого ускладнення, як інфаркт, або викликає інші небезпечні для життя стани.

Трохи про анатомію

Для повноцінної роботи серцевого м'яза (міокарда) потрібне посилене постачання тканин киснем і поживними речовинами. Живлення міокарда здійснюється за допомогою двох великих коронарних артерій і безлічі дрібних судин, що відходять від них.

Порушення судинної прохідності призводить до наступного:

• спазм або механічне звуження судинного просвіту атеросклеротичними бляшками уповільнює швидкість кровотоку;
• на ділянках коронарних судин, що розташовані за місцем звуження артерії, відзначається уповільнення струму крові;
• зниження швидкості кровотоку призводить до погіршення живлення міокарда та його здатності проводити імпульси;
• ішемічні процеси завжди супроводжуються больовим синдромом різної інтенсивності (біль може бути давить або стискає з іррадіацією в шию, плече або ліву руку).

Больовий синдром за грудиною – перший сигнал, що у серці відбуваються патологічні зміни (розвивається ішемічна хвороба серця). Ігнорувати напади стенокардії, особливо якщо вони виникли вперше, є небезпечним для життя.

Різновиди стенокардій

Виділяють два різновиди стенокардичних проявів ІХС (ішемічної хвороби серця):

• стабільна;
• нестабільна.

Стабільна вважається найбільш сприятливою для пацієнта і, при дотриманні лікарських рекомендацій, дозволяє тривалий часуникати небезпечних ускладнень.

У чому різниця між стабільною та нестабільною стенокардією? Для відповіді це питання необхідно порівняти, як виявляються обидві форми хвороби.

Стабільна

Нестабільна

Характер болю	Больовий синдром майже завжди проявляється однаково, наприклад, біль, що давить, з іррадіацією в шию супроводжує майже кожен напад	Характер больових відчуттів змінюється. Болючість за грудиною при кожній появі може змінювати область прояву, наприклад, якщо минулого разу була іррадіація в руку, то при наступному порушенні коронарного кровотоку може статися іррадіація в шию
Тривалість та інтенсивність больового синдрому	Усі напади тривають приблизно однаковий проміжок часу і однакові за виразністю болю	Кожен новий напад, порівняно з попереднім, більш тривалий, характерне посилення больового синдрому
Зв'язок із зовнішніми факторами	Хворий добре знає, за яких обставин у нього відбуваються ішемічні прояви (великі фізичні навантаження, стреси чи нічний час) і, по можливості, намагається запобігти виникненнюсимптомів	Больові прояви майже не пов'язані із зовнішніми факторами і можуть з'являтися як у спокої, так і при фізичному навантаженні
Дія нітратовмісних препаратів (нітрогліцерин, нітроспреї)	Ліки сприяють повному усуненню хворобливих проявів	Медикаментозні засоби на основі нітратів або виявляються зовсім неефективними, або забезпечують нетривалий знеболюючий ефект

Але нестабільна стенокардія буває як самостійним проявом ІХС. Під впливом несприятливих факторів стабільна форма ішемії може набути ознак нестабільної.

До таких факторів відносяться:

• шкідливі звички (куріння та алкоголізм – найчастіші причини погіршення прохідності коронарних артерій);
• важка фізична робота;
• тривалі або часто виникають стресові ситуації;

• хронічна перевтома;
• нестача повноцінного відпочинку;
• недотримання лікарських рекомендацій;
• самолікування.

Основні небезпеки нестабільних ішемічних проявів

Крім прогресування ішемії серцевого м'яза та погіршення роботи органу, нестабільна стенокардія часто провокує небезпечні для життя стани:

• інфаркт міокарда;
• гостра серцева недостатність, ускладнена набряком легких;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• раптова фібриляція шлуночків (найнебезпечніший стан, який без швидкого надання кваліфікованої допомоги призводить до зупинки серця та смерті хворого).

Вигляд ускладнення та ймовірність його розвитку залежать від стадії нестабільної стенокардії та від того, на яких ділянках міокарда відбуваються ішемічні порушення.

Класифікація ступенів патології

Класифікація нестабільної стенокардії за основними характеристиками нападу та за факторами, що викликають больовий синдром, дозволяє визначити тяжкість захворювання та ступінь ризику виникнення тяжких ускладнень.

Найчастіше для визначення ступеня ризику кардіологи застосовують класифікаційну таблицю для нестабільної стенокардії за Браунвальдом.

Таблиця складається з 2 частин:

• характеристики прояву нападу;
• обставини появи болючого синдрому.

Характеристики

За характером перебігу нестабільну стенокардію поділяють на класи ризику:

1. Перший - за перебігом нападу вважається найлегшим. Сюди включені всі стабільні стенокардії напруги, якщо за них відбулося почастішання частоти появи больового синдрому або змінився характер болю, але у стані спокою хворобливих відчуттів за грудиною у пацієнта не виявлялося. При цьому з останнього прояву хвороби пройшло не менше 2 місяців. I клас майже завжди виступає вторинним ускладненням серцевих хвороб, що супроводжуються порушенням трофіки міокарда.
2. Другий - нападоподібні хворобливі відчуття відзначаються у стані спокою, і з моменту останнього виникнення прояву захворювання пройшло не більше місяця. Можуть розвиватися як первинні ознаки ІХС або бути ускладненням наявних серцевих патологій.
3. Третій - найнебезпечніший стан, коли нападоподібні інтенсивні болі відзначалися у стані спокою пізніше останніх 48 годин.

Обставини появи

Залежно від причини виділяють кілька видів нестабільної стенокардії:

• А – виникає як ускладнення коронарних патологій або викликається іншими причинами (анемія, гіпоксія чи різні інфекції). Вважається найлегшою.
• В - прояв вперше виникла ІХС. Тяжкість визначається ступенем ішемічного процесу в міокарді.
• С – постінфарктна. Може виникнути в перші 14 днів після перенесеного інфаркту і, як правило, закінчується летальним результатом.

Але розподіл нестабільних стенокардій за методом Браунвальда не завжди точний, адже в ньому не враховуються такі фактори:

• вік;
• дані ЕКГ;
• супутні хвороби (артеріальна гіпертензія, патології нирок та ін.);
• дані аналізу крові на маркери некрозу (тропоніновий тест).

Для уточнення ступеня ризику та тяжкості патології завжди проводиться комплексне обстеження пацієнта.

Способи діагностики

Якщо на ЕКГ під час нападу, а іноді і через 2 – 3 доби після зникнення больових проявів можна виявити ознаки ішемії, то визначити, чи стабільна це чи нестабільна стенокардія, неможливо лише на підставі цього виду обстеження.

З метою точної діагностики проводять:

• збирання анамнезу;
• ЕКГ-моніторинг;
• УЗД та доплерографія;
• загальне та біохімічне дослідження крові;
• ангіографію.

Збір анамнезу

У розмові з пацієнтом лікар уточнює наступні характеристики нападу:

• характер больових відчуттів;
• тривалість болю;
• причини, що провокують виникнення хворобливості за грудиною;
• чи допомагають нітратовмісні препарати.

ЕКГ-моніторинг

Звичайну ЕКГ зняти під час нападу який завжди вдається, й у виявлення стенокардических ознак ішемії застосовується добовий моніторинг.

До тіла пацієнта кріпиться апарат, який здійснює запис ЕКГ через певні проміжки часу. Процедура може тривати 2 – 3 доби. За допомогою отриманих даних можна виявити характер стенокардії та найбільш характерний час доби для виникнення нападу.

УЗД та доплерографія

За допомогою УЗД вдається визначити ділянки ішемії міокарда, виявити рівень прохідності кардіальних судин.

Дослідження крові

Основні показники, необхідні для діагностики:

• Рівень лейкоцитів. Для нестабільної стенокардії характерний лейкоцитоз.
• Кількість тропоніну. Тропонін сильно підвищується одразу після нападу, а потім його кількість знижується. Наявність тропоніну в крові протягом тривалого часу свідчить про високий ризик інфаркту.

Ангіографія

Рентгенологічне дослідження кардіальних судин роблять тільки якщо лікування нестабільної стенокардії буде проводитися оперативним методом. Для консервативної терапії немає потреби у цьому виді обстеження.

За допомогою ангіографії визначається локалізація звуженої артерії і на підставі отриманих даних кардіохірург визначає методику оперативного втручання. Після підтвердження діагнозу нестабільна стенокардія та визначення ступеня тяжкості хвороби підбирається відповідна терапія.

Лікування захворювання

Процес терапії нестабільної стенокардії включає кілька етапів.

Усунення причин

До найбільш часті причини, що викликають прогрес захворювання, відносяться:

• шкідливі звички (зловживання алкоголем та тютюнопаління);
• зловживання жирною, копченою або гострою їжею;
• гормональні порушення (цукровий діабет, тиреотоксикоз);
• ожиріння;
• атеросклероз чи тромбоз некоронарних судин.

Якщо не усунути ці фактори, то терапія, що проводиться, малоефективна, і ішемія буде прогресувати.

Корекція способу життя

При виявленні нестабільної стенокардії людині необхідно повністю змінити свій спосіб життя для запобігання ускладненням. Пацієнтам рекомендується:

• постійно приймати медикаменти, які б поліпшенню кровопостачання міокарда;
• виключити з меню шкідливі продукти;
• подбати про повноцінний відпочинок та уникати перевтоми;
• забезпечити організму адекватне фізичне навантаження (гіподинамія не менш шкідлива для роботи серця, ніж навантаження).

Цей спосіб життя має стати гарною звичкою, адже тільки так можна зберегти здоров'я серцевого м'яза.

Медикаментозне та хірургічне лікування

На відміну від стабільної, при нестабільній стенокардії консервативна терапія виявляється малоефективною, і лише на ранньому етапі розвитку патології може дати позитивний ефект.

З лікувальною метою призначають:

• кроворозріджуючі препарати;
• антагоністи кальцію (зменшують спазм серцевих артерій);
• метаболіки, що стимулюють обмінні процеси у міокарді;
• препарати на лікування супутніх захворювань (діабету, атеросклерозу та інших.).

У більшості випадків зазначені медикаменти призначаються не як консервативного лікування, а профілактики післяопераційних ускладнень. Оперативне усунення ішемії міокарда проводиться декількома способами:

1. Шунтування. При великих звуженнях лівої артерії проводиться установка шунта та перерозподіл кровотоку між іншими серцевими судинами.
2. Ангіопластика та стентування. Проводиться штучне розширення місця звуження судин та усунення тромбу або атеросклеротичних відкладень.

Вид операції визначає хірург із урахуванням індивідуальних особливостей захворювання.

За даними медстатистики, у 60 - 65% прооперованих відзначається повне зникнення ознак хвороби, а в інших пацієнтів вдається перевести захворювання на стабільну форму.

Але навіть при повному зникненні всіх ознак хвороби людині для запобігання рецидиву показано довічний прийом медикаментів.

Нестабільна форма стенокардії небезпечна і, якщо не проводити своєчасне лікування, у 100% випадків закінчується летальним кінцем. Не варто ігнорувати болі за грудиною, що вперше з'явилися, краще відразу зробити ЕКГ - цього буде достатньо для виявлення перших ознак ішемії.

1. 29.09.2017 о 18:52

Залишаючи коментар, ви погоджуєтеся з Угодою

• Аритмія
• Атеросклероз
• Варикоз
• Варикоцеле
• Геморой
• Гіпертонія
• Гіпотонія
• Діагностика
• Дістонія
• Інсульт
• Інфаркт
• Ішемія
• Кров
• Операції
• Серце
• Судини
• Стенокардія
• Тахікардія
• Тромбоз та тромбофлебіт

• Серцевий чай
• Гіпертоніум
• Браслет від тиску
• Normalife
• Аллапінін
• Аспаркам
• Детралекс

Стабільна стенокардія – це така стенокардія, що виникає за чітко визначених умов, тобто за певного порогу фізичного навантаження. Наприклад, один пацієнт знає, що якщо він йтиме швидко рівною місцевістю 500 метрів, то болю не буде, але варто пройти ці 500 метрів у швидшому темпі, — відразу за грудиною почне тиснути – це стабільна стенокардія I функціонального класу. Або, наприклад, інший пацієнт знає, що якщо йому піднятися на 1 поверх, то з'явиться біль, який пройде після прийому пігулки нітрогліцерину – це стенокардія ІІІ функціонального класу. І якщо цей поріг постійний (ну звичайно є «плюс-мінус лапоть»), то і стенокардія називається стабільною.

А от якщо раптом звичайна зарядка викличе у першого пацієнта симптоми, а у другого пацієнта вони взагалі почнуть виникати в спокої і погано зніматися навіть двома таблетками нітрогліцерину, такий стан називатиметься нестабільна стенокардія. І від неї до інфаркту – один крок.

До нестабільної також відносять стенокардію, яка була вперше виявлена. В обох випадках пацієнту показано госпіталізація до стаціонару невідкладно.

Простими словами нестабільна стенокардія - це передінфарктний стан, у якого є тільки два шляхи, або все стабілізується, або розвивається інфаркт міокарда.

Необхідна за перших ознак проблеми. Цей стан супроводжується сильними болями у грудях, які багато хто сприймає за напад інфаркту. Але так виявляється і багато інших патологій, а не тільки тих, які не пов'язані з серцем. Тому і призначається низка діагностичних досліджень. Тільки після них можуть призначити потрібне лікування.

Фізичне обстеження

За підозри на стенокардію оцінюють виразність проявів. Для цього захворювання характерна наявність такої клінічної картини:

• болючість у грудній клітці виникає у відповідь на фізичні чи емоційні навантаження;
• відчуття мають пекучий, давить і стискає характер;
• локалізація дискомфорту у лівій частині грудної клітки;
• симптоматика поширюється інші частини тіла;
• напад болю триває близько чверті години;
• для полегшення потрібно відпочити або прийняти нітрогліцерин.

За допомогою оцінки симптоматики лікар може визначити, що це напад стенокардії, а не міокардит, плеврит, остеохондроз та інші патології. Але цього недостатньо для повного підтвердження діагнозу, тому застосовують інші методи.

Лабораторна діагностика

Діагноз стенокардія ставлять за допомогою лабораторних досліджень. Підтвердити проблему аналізами не можна, але їх призначають визначення супутніх порушень, які б спровокувати напад.

Вдаються до загального та біохімічного досліджень крові, аналізу сечі.

Щоб виключити наявність нападу інфаркту, визначають наявність у крові кардіомаркерів. Ці речовини з'являються у кровотоку лише за серйозного пошкодження серцевого м'яза.

Також перевіряють вміст глюкози в крові та виявляють рівень гормонів для оцінки стану щитовидної залози.

ЕКГ

Щоб визначити наявність змін у роботі серця, проводять електрокардіографію. Ця процедура необхідна:

• якщо людина часто піддається стресам;
• у процесі лікування стенокардії, у реабілітаційному періоді після інфаркту чи операцій на серці для контролю стійкості органа до фізичного навантаження;
• для складання прогнозу захворювання;
• для диференціальної діагностики стенокардії з інших патологій.

Якщо у людини розвивається це захворювання, то на кардіограмі буде видно, що зміщений інтервал ST, змінився зубець Т. Його висота збільшується, вона зміщується вниз або ущільнюється. Ці зміни можна виявити лише під час нападу або за кілька годин після припинення хворобливих відчуттів.

Можуть застосовувати різні види ЕКГ-діагностики.

Навантажувальні проби

Це неінвазивні методи обстеження, що допомагають виявити стенокардію. У хворих стан спокою результати кардіографії можуть змінюватися. Про зміни дізнаються, застосовуючи додаткове навантаження на велоергометрі або спеціальній біговій доріжці. Це проста процедура, яка має високу інформативність. Але може спостерігатися і хибнопозитивний результат. Зазвичай це відбувається при обстеженні жінок молодого віку, які страждають на колючі болі в грудях.

До навантажувальних проб вдаються:

• щоб підтвердити ішемічні порушення;
• оцінити ймовірність розвитку інфаркту;
• визначити ефективність антиангінальних засобів;
• виявити розвиток ішемії на ранніх стадіях.

Процедура, незалежно від обладнання, що застосовується, проводиться з поступовим нарощуванням навантаження. Таким чином, підвищується потреба міокарда у кисні. При цьому записують ЕКГ та стежать за частотою скорочень серця. Також раз на кілька хвилин вимірюють показники артеріального тиску.

За допомогою дослідження оцінюють ішемічний поріг. Коли досягається певна частота скорочень, пробу припиняють. Також процедуру зупиняють, якщо розпочався напад стенокардії, шлуночкової аритмії, артеріальної гіпотонії.

Ускладнення під час тесту з'являються рідко. Але якщо людина страждає або загроза збільшується. Тому у цих випадках дослідження не проводять.

При розвитку болючих відчуттів у грудях чи змін на ЕКГ проблему підтверджують. За допомогою показників визначають період розвитку, тривалість та занедбаність.

Результативність процедури буде низькою, якщо застосовувалися певні препарати. Наприклад, бета-блокатори, які не дають збільшуватися тиску та частоті скорочень серця.

При необхідності провести пробу для підтвердження ішемії, за кілька днів скасовують антиангінальні препарати. Якщо турбують хворобливі відчуття, то під язик можна покласти нітрогліцерин.

Якщо діагностику проводять, щоб визначити тактику лікування або оцінити ефективність, препарати можна не скасовувати.

Психоемоційні проби

До них вдаються визначення впливу симпатичного нерва в розвитку нападу стенокардії. Для цього вдаються до процедур, при яких хворий перебуватиме у підвищеній концентрації уваги та в нервовій напрузі.

Фармакологічний тест

Його проводять, якщо пацієнт перебуває в такому стані, що не може пересуватися біговою доріжкою. Це з порушенням свідомості, патологіями скелета, м'язів, ожирінням, захворюваннями периферичних артерій.

Під час процедури у вену вводять аденозин фосфат, добутамін та інші препарати. Вони впливають на інтенсивність коронарного кровообігу та функціонування серцевого м'яза.

Проба з гіпервентиляцією

Іноді тести з фізичним навантаженням неможливо точно оцінити стан серця. Труднощі з інтерпретацією результатів часто пов'язані з гіпервентиляцією легень.

Щоб відрізнити показники ЕКГ від гіпервентиляції, застосовують спеціальну пробу.

Відомо, що в результаті гіпервентиляції відбувається розвиток позаклітинного алкалозу, який змінює вміст водню та кальцію у складі клітин.

Їхня кількість знижується, а кальцій підвищується, що супроводжується ангіоспазмом. Тому таку пробу почали використовувати для виявлення спонтанної стенокардії.

Тестування холодом

ЕКГ при стенокардії може містити застосування холодового тесту. Для цього пацієнт повинен протягом п'яти хвилин тримати руку у воді температурою нуль градусів зі шматочками льоду. У цьому записують ЕКГ. Результати покажуть, як організм реагує зміни.

Щоб отримати більше інформації під час проведення дослідження, можуть скасувати ліки, рекомендувати фізичні навантаження, щоб спровокувати напад, вести щоденник, в якому потрібно записувати всі свої скарги та заняття в момент розвитку симптоматики.

Така кардіограма при стенокардії вважається досить інформативною процедурою, що дозволяє виявити ішемічні порушення у міокарді, аритмію та збої у провідності імпульсів. Це дає лікарю додаткові відомості про стан органу та полегшує процес встановлення діагнозу.

Ехокардіографія

ЕКГ при стенокардії має недостатньо точні ознаки, тому вдаються до ехокардіографії. З її допомогою визначають скорочувальні здібності серця, розміри камер та товщину стінок, роботу клапанів, наявність патологічних змін в органі, рубців після перенесеного нападу.

УЗД можуть проводитися перед стрес-тестами, оскільки деякі стани є протипоказанням до їх призначення. Процедура не потребує спеціальної підготовки. Для обстеження пацієнт повинен звільнити верхню частину тіла одягу.

На грудну клітину лікар наносить спеціальний гель, що полегшує прохідність ультразвуку, і має хворого на лівий бік. Після цього у різних позиціях встановлюють датчики ехокардіографа. У такому положенні легше побачити зміни, оскільки серце не прикривають тканини легень.

Ультразвуковими датчиками вловлюється наявність шумів та серцевих коливань. Апарат працює протягом чверті години, обробляє та синхронізує дані. Обстеження не завдає болю, тому пацієнт може перебувати у повністю розслабленому стані.

Коронарографія

Контроль стенокардії, а також підтвердження діагнозу проводять за допомогою коронарографії. Процедуру виконують в операційній із застосуванням ангіографа. Її виконанням займається ендоваскулярний хірург. Контролюється процес анестезіолог-реаніматолог.

Тривалість обстеження близько півгодини. При цьому стежать за показниками ЕКГ та внутрішньосудинним тиском.

Процедура складається з:

• обробки ділянки втручання антисептиком та введення місцевого знеболювального засобу;
• пророблення невеликого проколу у великій артерії та введення в неї порожнистої трубки;
• установки катетера в коронарну судину та введення контрастної речовини;
• рентгенографічної зйомки у кількох проекціях;
• вилучення трубки та катетера та накладання пов'язки.

Після процедури хворому слід полежати кілька годин. У тяжких випадках можлива госпіталізація.

Допплерівське дослідження судин

Як діагностувати стенокардію серця визначає лікар. Він може призначити проведення доплерівського дослідження. З його допомогою виявляють атеросклеротичні зміни у судинах. Насамперед проводять вивчення судин шиї, які відповідають за харчування головного мозку. У ході процедури перевіряють:

• якої товщини стінка судина;
• комплекс інтим+медіа судина;
• чи є сформовані атеросклеротичні бляшки;
• наскільки звузився просвіт, і як це вплинуло на потік крові.

Якщо уражені периферичні артерії, то процедура дозволяє уточнити діагноз та підібрати коригувальне лікування, оцінивши необхідність у хірургічному лікуванні.

Лікарю обов'язково треба сказати про головні болі, втрати свідомості, запаморочення, перенесені транзиторні ішемічні атаки.

Про те, що поразки були схильні до артерії кінцівок, говорять слабкість кінцівок, постійне почуття холоду, відсутність пульсації променевої артерії.

Завдяки доплерівському дослідженню судин виявляють наявність уражень великих судин, оцінюють виразність атеросклеротичних змін в організмі.

МСКТ

Стенокардія має симптоми яскраво виражені. Якщо подібні проблеми почали турбувати і стан погіршується, вдаються до різних діагностичних методик. Ультразвукові датчики більше підходять для обстеження сонної або стегнової артерії, тоді як інформації про вінцеві судини вдається отримати менше. При діагностиці хвороб серця найчастіше вдаються до ангіокоронарографії. Її результати допомагають виявити місце розташування атеросклеротичного ураження, підібрати методику усунення проблеми.

Для отримання попередніх даних про стан головних артерій серця використовують мультиспіральну комп'ютерну томографію. Це спеціальний діагностичний метод, який ґрунтується на введенні у вену рентгеноконтрастної речовини. З його допомогою отримують тривимірне зображення серця та його судин.

Процедура не супроводжується хворобливими відчуттями та триває близько півгодини. Пацієнт при цьому перебуває під впливом рентгенівського випромінювання та отримує дозу рентгеноконтрастної речовини у вигляді ста міліграм. Щоб якість зображення дозволило детально вивчити стан органу, необхідний правильний та рідкісний серцевий ритм, трохи більше 60 ударів. Цей показник є нижньою межею норми.

У ході мультиспіральної комп'ютерної томографії отримують точну інформацію про місце розташування та вираженість атеросклеротичних змін у серцевих артеріях. Також процедура дозволяє підібрати потрібну тактику лікування.

Але однією цією процедурою не можна помітити електрокардіографію та коронарографію. Її призначають який завжди за підозри на стенокардію.

Вищеперелічені методики найбільш інформативні і часто застосовуються, якщо необхідно виявити атеросклероз, що провокує ішемічні порушення та стенокардію.

Проведення цих досліджень можливе лише у випадках, якщо є показання. Рішення про діагностичні методи підбирає лікар після оцінки клінічної картини, збору анамнезу, визначення супутніх патологій. Після вивчення результатів діагностики підбирають потрібний варіант усунення хвороби.

Версія: Довідник захворювань MedElement

Нестабільна стенокардія (I20.0)

Загальна інформація

Короткий опис

I20.0 Нестабільна стенокардія
Стенокардія:
. наростаюча
. напруги, що вперше виникла
. напруга прогресуюча
Проміжний коронарний синдром

Нестабільна стенокардія- період вираженого загострення ІХС (варіант гострого коронарного синдрому), що характеризується прогресуванням та якісною зміною нападів стенокардії та значно збільшеною (порівняно зі стабільною стенокардією) ймовірністю розвитку великовогнищевого інфаркту міокарда.

Нестабільна стенокардія означає перехід від хронічного до гострого періоду ІХС і від стабільного до нестабільного статусу внаслідок активації атеросклеротичної бляшки, що ініціює локальну агрегацію тромбоцитів та утворення тромбу Якщо вказані процеси прогресуватимуть і призведуть до повної та тривалої тромботичної коронарної оклюзії, нестабільна стенокардія трансформується на інфаркт міокарда.

Класифікація

До нестабільної стенокардії відносяться такі клінічні форми стенокардії:

- прогресуюча, наростаюча стенокардія (crescendo stenocardia)напруги, що характеризується збільшенням частоти, інтенсивності та тривалості нападів загрудинного або іншого еквівалентного для стенокардії болю, зниженням толерантності до звичного, звичайного фізичного або емоційного навантаження, підвищенням кількості споживаних для купірування болю таблеток нітрогліцерину

- стенокардія напруги і спокою, що вперше виникла (stenocardia de novo)з анамнезом захворювання трохи більше 1-го місяці, має тенденцію до прогресування; з наростаючими проявами;

- рання постінфарктна стенокардія, що виявляється у період від 24 год до 1-го місяця після інфаркту міокарда; деякі кардіологи до ранньої постінфарктної відносять стенокардію, що виникає у терміни 10-14 днів після перенесеного інфаркту міокарда, особливо якщо вона є стенокардією спокою;

- стенокардія після ангіопластики;що розвивається протягом 2-х тижнів – 6 місяців після втручання;

- стенокардія, що виникає у пізньому періоді після аортокоронарного шунтування(часто зумовлена ​​ураженням самого шунта);

- стенокардія Принцметала (варіантна стенокардія), що характеризується, як було зазначено у відповідному розділі, тяжкими нападами спонтанних болів у ділянці серця, які відрізняються циклічності, періодичністю (у певний час доби 2-6 больових нападів з проміжком між ними від 3 до 10 хв) та вираженою елевацією інтервалу ST на ЕКГ , і навіть (часто) порушеннями серцевого ритму.

Класифікація нестабільної стенокардії за Браунвальдом

Класифікація нестабільної стенокардії за Браунвальдом*

Клас	Опис
I	Стенокардія напруги
	Вперше виникла, важка або прогресуюча стенокардія напруги протягом останніх 2 місяців
	Почастішання нападів стенокардії
	Зниження рівня навантаження, за якого виникає стенокардія
	Відсутність стенокардії спокою протягом останніх 2 місяців
II	Стенокардія спокою, підгостра
	Стенокардія спокою протягом останнього місяця, але не останніх 48 год.
III	Стенокардія спокою, гостра
	Стенокардія спокою протягом останніх 48 год.
Обставини виникнення
А	Вторинна
	Спровокована некоронарною патологією, наприклад, анемією, інфекцією, тиреотокіскозом, гіпоксією
В	Первинна
З	Постінфарктна
	Протягом 2 тижнів після інфаркту міокарда

*Ця класифікація використовується для оцінки ризику. Вона враховує тяжкість стенокардії та обставини її виникнення.

В основі цієї класифікації лежать характеристики болю в грудях та її причини. Чим вище клас нестабільної стенокардії за Браунвальдом, тим вищий ризик повторної ішемії та смерті протягом 6 міс. Ця класифікація, однак, не враховує таких важливих ознак, як вік, супутні захворювання (наприклад, цукровий діабет, ХНН), зміни ЕКГ та підвищення маркерів некрозу міокарда.

I клас включає хворих з прогресуючою стенокардією напруги (без стенокардії спокою), причому таке прогресування (тобто, по суті, важка стенокардія) настало вперше. У прогностичному плані I клас є найсприятливішим, оскільки ризик смерті чи розвитку інфаркту міокарда протягом 1-го року становить 7,3%.

II клас включає хворих зі стенокардією спокою, що розвинулася не протягом найближчих 48 год; напади стенокардії спокою турбували хворого протягом попереднього місяця (стенокардія спокою підгостра). Ризик смерті чи розвитку інфаркту міокарда становить близько 10,3%.

III клас нестабільної стенокардії є найважчим у прогностичному плані. До ІІІ класу відносяться хворі зі стенокардією спокою, що розвинулася протягом 48 годин (стенокардія спокою гостра). Ризик серцевої смерті або розвитку інфаркту міокарда протягом 1 року становить 10,8%.

Таким чином, ризик кардіальної смерті та інфаркту міокарда зростає зі збільшенням класу тяжкості нестабільної стенокардії.

Залежно від причин, що передують розвитку нестабільної стенокардії, розрізняють форми А, У, З.

Форма А – вторинна нестабільна стенокардія; розвивається під впливом екстракардіальних факторів, що викликають підвищення потреби міокарда в кисні і, отже, ступеня ішемії. Такими екстракардіальними факторами можуть бути анемія, інфекційно-запальні процеси, артеріальна гіпер- або гіпотензія, емоційна стресова ситуація, тиреотоксикоз, дихальна недостатність.

Вторинна нестабільна стенокардія залежно від класу тяжкості позначається І А, ІІ А, ІІІ А.

Форма В – первинна нестабільна стенокардія, що розвивається без впливу екстракардіальних факторів. Первинна нестабільна стенокардія залежно від класу тяжкості позначається I, II, III.

Форма З нестабільної стенокардії – це постінфарктна стенокардія, вона виникає в межах 2-х тижнів після інфаркту міокарда. Постінфарктна нестабільна стенокардія в залежності від класу тяжкості позначається I, II, III.

Класифікація Ризик

Класифікація Ризик враховує характеристики болю у грудях та зміни ЕКГ.

Етіологія та патогенез

Якщо у пацієнта раптово з'являються зміни у звичному для нього симптомокомплекс стенокардії: збільшення інтенсивності та/або тривалості нападів, виникнення їх при значно меншому навантаженні або в спокої, приєднується брак повітря і т.д. - Стенокардія стає нестабільною.

Причиною зміни характеру стенокардії може бути значне зростання потреби міокарда в кисні: підвищення артеріального тиску, розвиток тахіаритмій і т.д.

Важливу роль у патогенезі НР грає пристінне тромбоутворення в коронарних артеріях та вазоспазм.

Таким чином, патофізіологічну основу розвитку нестабільної стенокардії складають:

1) розрив бляшки, спровокований раптовим підвищенням симпатичної активності нервової системи(Різкий підйом АТ, частоти серцевих скорочень, інотропізму серцевого м'яза, посилення вінцевого кровотоку);

2) тромбоз на місці розірваної або навіть інтактної бляшки в результаті підвищення здатності згортання крові (за рахунок посилення агрегації тромбоцитів, активізації згортаючої системи та/або гальмування фібринолізу);

3) локальна (дільниць вінцевої артерії, де знаходиться бляшка) або загальна вазоконстрикція.

4) значне зростання потреби міокарда в кисні (високе артеріальний тиск, тахікардія).

Фактори та групи ризику

Оцінка ризику при нестабільній стенокардії*

Високий ризик	Середній ризик	Низький ризик
Хоча б одна з наступних ознак	Невідповідність критеріям високого ризику і хоча б одна з таких ознак	Невідповідність критеріям високого та середнього ризику
Тривалий напад стенокардії (> 20 хв), що триває до теперішнього часу	Тривалий (> 20 хв), але зараз приступ стенокардії, що вирішився.	Почастішання або обтяження стенокардії
Набряк легенів, найімовірніше, викликаний ішемією міокарда	Стенокардія спокою (> 20 хв або припинилася у спокої або після прийому нітрогліцерину під язик)	Зниження рівня навантаження, що викликає стенокардію
Стенокардія спокою із підйомом або депресією сегмента ST > 1 мм	Нічні напади стенокардії	Вперше виникла стенокардія (від 2 тижнів до 2 місяців)
Стенокардія з появою або посиленням вологих хрипів, ІІІ тону або шуму мітральної регургітації	Стенокардія з тимчасовими змінами зубців Т	Відсутність нових змін ЕКГ чи нормальна ЕКГ
Стенокардія з артеріальною гіпотонією	Тяжка стенокардія, що вперше виникла за останні 2 тижні
Підвищення рівня маркерів некрозу міокарда	Патологічні зубці Q або депресія сегмента ST у кількох відведеннях у спокої
	Вік старше 65 років

*Ця класифікація враховує клінічну картину та зміни ЕКГ.

ЕКГ на час вступу допомагає оцінити ризик при нестабільній стенокардії. Відхилення сегмента ST (депресія або минущий підйом) не менше 0,5 мм або попередня блокада лівої ніжки пучка Гіса говорять про підвищений ризик смерті протягом року. Негативні зубці Т самостійного прогностичного значення немає.

Шкала ризику TIMI

Шкала TIMI заснована на дослідженнях TIMI IIВ та ESSENCE. Вона враховує вік, клінічну картину, зміни ЕКГ та підвищення рівня маркерів некрозу міокарда.

Шкала ризику TIMI

Бали (кожен фактор ризику додає один бал, максимум 7 балів)
Вік > 65 років
Наявність трьох і більше факторів ризику атеросклерозу
Раніше виявлений стеноз коронарної артерії понад 50% від діаметра
Підйом або депресія сегмента ST на ЕКГ під час вступу
Два та більше напади стенокардії за останні 24 год
Прийом аспірину протягом останніх 7 діб
Підвищення маркерів некрозу міокарда
Число балів	Ризик смерті або інфаркту міокарда в найближчі 2 тижні, %
0-1	4,7
2	8,3
3	13,2
4	19,9
5	26,2
6-7	40,9

Високий бал за шкалою TIMI говорить про високий ризик смерті, інфаркту міокарда та повторної ішемії, що потребує реваскуляризації.

Шкала ризику GUSTO

Шкала ризику GUSTO

	Бали
Вік
50-59	2
60-69	4
70-79	6
80 і старше	8
Анамнез
Серцева недостатність	2
Інсульти, що минає ішемія мозку	2
Інфаркти міокарда, реваскуляризація, стабільна стенокардія	1
Симптоми та лабораторні параметри
ЧСС понад 90 хв-1	3
Підвищення рівня тропоніну або МВ-фракції КФК	3
Креатинін > 1,4 мг%	2
С-реактивний білок > 20 мг/л	2
С-реактивний білок 10-20 мг/л	1
Анемія	1
Сума балів	30-денна смертність
0-5	0,4
6-10	2,8
11-15	8,7
16-19	25,0
20-22	41,7

клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Діагностичні критерії НР: Зміни звичного стереотипу стенокардитичних болів: збільшення частоти, інтенсивності та тривалості нападів стенокардії напруги та спокою без явних попередніх фізичних та психічних навантажень або підвищення АТ. Виникнення раптових (особливо у нічний час) нападів різкої слабкості, ядухи, порушень ритму. Приєднання стенокардії спокою до нападів стенокардії напруги. Швидке зниження переносимості фізичних навантажень. Зниження або повна відсутність ефекту знеболювання сублінгвального прийому нітрогліцерину. Поява стенокардії спокою у ранньому періоді інфаркту міокарда (через 10-14 днів). Вперше стенокардія, що виникла, тривалістю не більше 1 міс, особливо якщо вона носить характер стенокардії спокою. Поява під час або після нападів змін на ЕКГ: ознак ішемії міокарда у вигляді зміщення сегмента ST вниз або вгору від ізолінії та зміни зубця Т (негативний симетричний, позитивний високий, гострокінцевий або двофазний з підйомом сегмента ST), транзиторних аритмій (суправентрикулярної або шлунковій) ), порушень провідності (атріовентрикулярних та внутрішньошлуночкових блокад), пароксизмальної тахікардії або миготливої ​​аритмії. Відсутність ЕКГ- та ферментативних ознак інфаркту міокарда протягом найближчих 24 годин спостереження. У ряді випадків незначне (не більше ніж на 50% від верхньої межі норми) підвищення рівня крові КФК і АсАТ.

Симптоми, перебіг

Клінічні варіанти нестабільної стенокардії.

Вперше виникла стенокардія напругихарактеризується появою нападів стенокардії вперше в житті (тривалість анамнезу ангінозних нападів протягом 1 місяця), особливо якщо вони наростають за частотою, тривалістю, інтенсивністю і при цьому знижується ефект від нітрогліцерину. Дебют ІХС може мати кілька варіантів: перші напади коронарного болю можуть виникнути при фізичному навантаженні та залишатися відносно стереотипними; в інших випадках напади стенокардії швидко наростають за частотою та інтенсивністю, поєднуючись з болями у спокої; третій варіант характеризується появою спонтанних нападів коронарного болю тривалістю 5-15 хвилин; не виключені і затяжні ангінозні напади.

Можливі наступні результати стенокардії, що вперше виникла (Гасилін В.С., Сидоренко Б.А., 1987):

Інфаркт міокарда;

Раптова коронарна смерть;

Прогресуюча стенокардія;

Спонтанна стенокардія;

Стабільна стенокардія напруги;

Регресія симптомів.

Вперше стенокардія, що виникла, вимагає диференціальної діагностики з наступними захворюваннями: інфаркт міокарда, больовий варіант інфекційного міокардиту, гострий фібринозний перикардит, тромбоемболія легеневої артерії, нейроциркуляторна дистонія кардіального типу, фібринозний.

Прогресуюча стенокардія напруги- збільшення числа та тяжкості наявних протягом тривалого часу нападів стенокардії напруги та спокою. Зазвичай хворі вказують на дату (день) збільшення частоти, тривалості, інтенсивності ангінозних нападів; відзначають зниження ефекту від нітрогліцерину та збільшення потреби в ньому. Є певна складність при оцінці часового інтервалу коли необхідно диференціювати нестабільну прогресуючу стенокардії від стабільної стенокардії напруги, що протікає зі збільшенням функціонального класу. В клінічній практиці, встановлюючи діагноз прогресуючої стенокардії напруги, очевидно, доцільно орієнтуватися на часовий проміжок, що не перевищує одного місяця з початку загострення симптомів ІХС.

Варіантна стенокардія (стенокардія Принцметалу)посилання на I20.1

Рання постінфарктна нестабільна стенокардія- виникнення нападів стенокардії через 24 години та до 2 тижнів (за критеріями Нью-Йоркської Асоціації Серця, NYHA) від початку розвитку інфаркту міокарда. Згідно з традиційними вітчизняними уявленнями, про ранню постінфарктну НС говорять у тих випадках, коли відновлення синдрому стенокардії відповідає тимчасовому проміжку від 3-х діб до кінця 4-го тижня від початку інфаркту міокарда. Ранню постінфарктну СР необхідно диференціювати з синдромом Дреслера, але особливо важливо - з рецидивом інфаркту міокарда, на користь якого свідчать повторне підвищення рівня кардіоспецифічних ферментів у крові; поява ЕКГ-ознак свіжого некрозу міокарда на тлі змін, зумовлених попереднім ушкодженням; хибнопозитивна динаміка ЕКГ.

Діагностика

Діагноз нестабільної стенокардії ставлять насамперед за клінічній картині. Попередній діагноз допомагають підтвердити або спростувати додаткові методи дослідження: ЕКГ, маркери некрозу міокарда, ЕхоКГ, коронарна ангіографія. У хворих із низьким ризиком ускладнень зазвичай обмежуються неінвазивними дослідженнями. Деякі рекомендують проводити ранню коронарну ангіографію всім хворим незалежно від ризику, переваги такого підходу обговорюються нижче. У будь-якому разі, за високого ризику ускладнень вона показана.

При нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без підйому сегмента ST на ЕКГ часто виявляється депресія або минущий підйом сегмента ST та інверсія зубців Т. Однак приблизно у 20% хворих з підвищенням маркерів некрозу міокарда змін ЕКГ немає. Нормальна ЕКГ не дозволяє виключити НР у хворих з болем у грудях.

При підйомі сегмента ST більше 1 мм у двох або більше суміжних відведеннях або вперше виявленій блокаді лівої ніжки пучка Гіса необхідна екстрена реперфузія. Негативні зубці Т - найменш специфічний ЕКГ-ознак НР та ГКС.

ЕКГ із фізичним навантаженням.

Проби з фізичним навантаженням є найпопулярнішими неінвазивними методами документації стенокардії. Ішемія, яка відсутня у спокої, виявляється за допомогою індукції типового ангінозного болю або депресії сегмента ST (або, зрідка, його підйомом).
Проба з навантаженням виконується на моторизованому тредмілі або за допомогою велоергометрії. При допустимості різних підходів найбільш популярний протокол Bruce, відповідно до якого швидкість і крутість тредміла збільшується кожні 3 хвилини до появи симптоматики. Необхідний постійний запис, як мінімум, двох відведень.

Проведення проб із навантаженням вимагає дотримання певних запобіжних заходів, оскільки (за зарубіжними даними) на тисячу навантажувальних проб припадає один інфаркт міокарда або раптова смерть.

Протипоказаннями до проведення тесту є збереження ангінозного болю при незначному фізичному навантаженні (що супроводжується високим ризиком розвитку ускладнень), а також аортальний стеноз. Перенесений недавно інфаркт міокарда або застійна серцева недостатність нині не розглядаються як протипоказання до проведення навантажувальних проб у хворих у стабільному стані.

За відсутності клінічної симптоматики навантажувальні проби показані в основному особам групи високого ризику (зазвичай – сімейний анамнез по первинній гіперліпопротеїнемії або ІХС) або тим, чия професія (пілоти та ін.) відносить їх до групи особливого ризику. Інформаційна значимість зазначених тестів під час проведення популяційного мініторингу (виявлення «німої» ішемії) залишається спірною.

Стандартним критерієм позитивного навантажувального тесту буде горизонтальна або косонизхідна депресія сегмента ST більш ніж на 1 мм (0,1 mV) щодо ізоелектричної лінії протягом 0,08 секунд після точки J. Відповідно до цього критерію, у 60 - 80% випадків анатомічно значного ураження коронарних артерій тест виявляється позитивним; у 10 - 20% осіб цей симптом на ЕКГ не підкріплюється відповідними змінами коронарного русла. За наявності депресії більш ніж на 2 мм псевдопозитивна відповідь є малоймовірною.

Додаткову інформаціюнесуть тривалість ЕКГ-змін, частота серцевого ритму та рівень АТ під час виконання проби, тривалість навантаження та наявність інших супутніх симптомів.

Перфузійна сцинтиграфія міокарда (інформативна у 75-90% випадків).

Метод дозволяє оцінити адекватність поглинання радіонукліду пропорційно до рівня/об'єму кровотоку під час введення препарату. Область зниженого поглинання відображає порушення перфузії цієї ділянки міокарда (порівняно з іншими його регіонами). Якщо радіонуклід вводиться під час виконання фізичного навантаження або викликаного дипіридамолом або аденозином дилатації коронарних артерій, дефект контрастування на сцинтиграм вказує на зону ішемії та гіпоперфузії. Після закінчення певного часу кровообіг у даній ділянці може нормалізуватися, і такий «транзиторний» дефект набуває тенденції до «заповнення», що вказує на оборотний характер ішемії.

Показаннями до проведення перфузійної сцинтиграфії міокарда є такі випадки:

ЕКГ у спокої ускладнює інтерпретацію «навантажувальної» ЕКГ: за наявності змін сегмента ST, низьковольтної ЕКГ тощо;

Необхідне підтвердження позитивних результатів «навантажувальної» ЕКГ у хворих без клінічних симптомів(Безболева ішемія);

Потрібно локалізувати область ішемії;

Потрібно диференціювати ішемію від інфаркту міокарда;

Необхідно оцінити результати реваскуляризаційних заходів – операції чи агніопластики;

Важко оцінити прогноз у осіб із підтвердженою ІХС.

Радіонуклідна ангіографія.

Метод дозволяє візуалізувати лівий шлуночок серця, оцінити його фракцію викиду/вигнання та рух стінок. Виникнення порушень після навантаження підтверджує наявність стрес-індукованої ішемії; аномальні результати ангіографії у спокої, як правило, свідчать про інфаркт міокарда. У здорових осіб фракція викиду при фізичному навантаженні збільшується чи залишається незмінною; при ІХС у подібних умовах показник знижується.

«Навантажувальна» радіонуклідна ангіографія має приблизно таку ж чутливість, як і сцинтиграфія; основні показання до її проведення ті ж самі.

ЕКГ-моніторинг у амбулаторних умовах.

Метод призначений насамперед для документації безбольової ішемії в осіб з ІХС.

Коронарна ангіографія.

Селективна коронарна ангіографія має вирішальне значення для діагностики ішемічної хвороби серця. Виконання коронарної ангіографії сьогодні супроводжується низькою (до 0,1%) смертністю.

Проведення коронарної ангіографії необхідне у хворих наступних категорій:

Запланованих для проведення реваскуляризації щодо стабільної стенокардії, що не піддаються стандартній фармакологічній терапії;

За наявності нестабільної стенокардії, постінфарктної стенокардії або тих, що відносяться до групи високого ризику за результатами інших – неінвазивних – методик, і, отже, потребують реваскуляризації;

мають аортальний стеноз або недостатність, що супроводжуються стенокардією, для визначення природи ангінозного болю (порок серця або ІХС);

Перенесли реваскуляризацію та відзначають повернення симптоматики, - для з'ясування, де саме порушено прохідність шунту або нативної коронарної артерії;

Мають застійну серцеву недостатність і плануються на хірургічну корекціюїї причини: аневризми лівого шлуночка, мітральної недостатності та ін;

Перенесли раптову смерть або мають симптоми, що загрожують життю аритмій, при яких ІХС може бути коригуваним аспектом;

При невстановленій причині болю у грудній клітці за результатами неінвазивних методик або наявності кардіоміопатії.

Коронарна ангіографія дає можливість візуалізувати ступінь та локалізацію стенозу гілки коронарної артерії. Звуження діаметра артерії більш ніж на 50% вважається клінічно значущим, хоча більшість стенозів, асоційованих з клінічними епізодами ішемії, поширюються більш ніж на 70% діаметра судини. Метод також використовується для уточнення характеру та локалізації обструкції, що підлягає хірургічному лікуванню або черезшкірній транслюмінальній коронароангіопластіці.

Ангіографія лівого шлуночка.

Ангіографія лівого шлуночка зазвичай виконується паралельно до коронарної ангіографії. Візуалізуються локальна функція лівого шлуночка та його діяльність загалом; документується мітральна недостатність. Функція лівого шлуночка є визначальним прогностичний критерій щодо реконструктивної хірургії.

Лабораторна діагностика

При нестабільній стенокардії можливий лейкоцитоз (не вище 10109/л). Рівень активності кардіоспецифічних ферментів (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) не змінюється або перевищує верхню межу фізіологічного діапазону не більше ніж на 50%. Лабораторним маркером пошкодження міокарда у хворих на нестабільну стенокардію є тропонін Т, підйом концентрації якого, як правило, реєструється протягом найближчих 48 годин після останнього нападу або за наявності змін кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ, особливо – динаміки сегмента ST.

Збільшення рівня тропоніну Т у хворих на нестабільну стенокардію в плані прогнозу еквівалентне виявленню змін кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ. За відсутності ЕКГ-динаміки зростання рівня тропоніну Т вважається незалежним предиктором несприятливого результату.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику проводять із наступними захворюваннями:

- НЦД за кардіальним або змішаним типом
У хворих на нейроциркуляторну дистонію кардіального (або змішаного) типу болю локалізуються праворуч від грудини, носять ниючий або колючий характер, не іррадіюють, не пов'язані з фізичним навантаженням, не купуються нітрогліцерином, межі серця нормальні, тони ясні, звучні, АТ нормальний (не вище 140 90), ЕКГ - без змін.

-Інфекційний міокардит
У хворих на інфекційний міокардит тупі, ниючі, іноді давлячі болі постійного характеру без іррадіації локалізуються зліва від грудини; є зв'язок захворювання з інфекцією (частіше ГРЗ, грип, фарингіт, ангіна). Можуть бути порушення ритму та провідності; межі серця нерідко помірно розширені, тони приглушені, часто систолічний шум на верхівці серця. На ЕКГ найчастіше дифузні (рідко - осередкові) зміни міокарда (зміни зубця Т, сегмента ST, збільшення QT та ін.).

-Гострий перикардит
При гострому сухому (фібринозному) перикардиті біль локалізується за грудиною, пов'язаний з актом дихання, може іррадіювати в епігастральну ділянку (рідше – в інші області); є зв'язок з інфекцією (частіше – респіраторною, вірусною). Температура тіла підвищена. Кордони серця, як правило, не змінені, тони достатньої звучності (якщо це не міоперикардит), вислуховується шум тертя перикарда (зазвичай досить звучний та стійкий). На ЕКГ у типових випадках реєструється конкордатний підйом сегмента ST у гострій фазі захворювання з подальшим зміщенням його до ізоелектричного рівня та формуванням негативного зубця Т (нормалізація ЕКГ відбувається через 3-4 тижні і більше).

- ТЕЛА
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) також супроводжується больовим синдромом. Біль локалізується у верхній частині грудини, пов'язаний з актом дихання, не іррадіює, супроводжується задишкою, блідою синюшністю, кровохарканням (не обов'язково), у ряду хворих - непритомністю. При обстеженні часто можна виявити ознаки тромбофлебіту або флеботромбозу, акцент 2-го тону на легеневій артерії, шум тертя плеври, на ЕКГ – навантаження правих відділів серця (зміщення сегмента ST у 3, V1-2 без патологічного зубця Q та ін.).

-Інфаркт міокарда
Больовий синдром при інфаркті міокарда характеризується вираженою інтенсивністю і тривалістю (більше 30 хв), біль стискає, давить, пекучий, має загрудинну локалізацію, досить широку (частіше лівосторонню) іррадіацію, не усувається нітрогліцерином. АТ спочатку короткочасно підвищується (не завжди), потім знижується; 1 тон ослаблений, можливо ритм галопу, з'являється систолічний шум на верхівці (через дисфункцію сосочкових м'язів). Температура підвищується на другий день захворювання. На ЕКГ, що зареєстрована протягом першої години хвороби, відзначаються зміни зубця Т або монофазна крива; зубець Q (достовірна ознака некрозу) з'являється не відразу (через 3 та більше годин).

Серед захворювань, що потребують диференціальної діагностики, слід пам'ятати міжреберну невралгію та остеохондроз.Однак біль при цьому локалізується не за грудиною, а в лівій половині грудної клітки, залежить від положення тіла (підсилюється при поворотах, фізичному навантаженні, в положенні лежачи), купується аналгетиками (але не нітрогліцерином): при об'єктивному обстеженні виявляється болючість при пальпації в шийно -грудному відділі хребта, по ходу міжреберних нервів Зміни ЕКГ нетипові.

Прогресуючу форму стенокардії слід відрізняти від тяжкого перебігу стабільної стенокардії 4-го функціонального класу. Тут допомагає ретельний аналіз анамнестичних даних, що відбивають розвиток ІХС у даного хворого.

Постинфарктну стенокардію слід диференціювати з рецидивом інфаркту міокардаЦе завдання не завжди виявляється легко вирішуваним. При рецидиві інфаркту міокарда зміни ЕКГ можуть бути такими:

1) поява ознак свіжого некрозу і натомість змін, зумовлених попереднім інфарктом міокарда;

2) поява нових змін у комбінації зі зникненням раніше наявних ознак інфаркту міокарда;

3) хибнопозитивна динаміка ЕКГ;

4) порушення ритму та провідності без вказівок на свіжий некроз міокарда.

Правильний діагноз можливий нерідко завдяки ретельному аналізу серії повторно знятих ЕКГ.

Постінфарктну стенокардію, що виникла на другому тижні і пізніше, слід диференціювати з синдромом Дресслера. У типових випадках цей синдром проявляється тріадою: перикардит, плеврит, пневмоніт. Насправді цю тріаду вдається спостерігати який завжди. Найчастіше зустрічається перикардит (зазвичай сухий, рідко – екскудативний). Він проявляється болями, що виникають при диханні в області серця і за грудиною, при яких з'являється шум тертя перикарда і електрокардіографічні зміни (конкордантний підйом сегмента ST з подальшим формуванням негативного Т), а також підвищення температури тіла, лейкоцитоз і прискорення ШОЕ. При накопиченні перикардитом ексудату розширюються межі серцевої тупості, серцевий поштовх зміщується до середньої лінії та вгору, тони стають менш звучними, відзначається набухання шийних вен. Знижується вольтаж зубців ЕКГ. Плеврит при синдромі Дресслера найчастіше сухий (рідко – ексудативний). При цьому спостерігається біль у грудній клітці, пов'язаний з актом дихання, шум тертя плеври. При випоті в плевральну порожнинувиявляється тупість при перкусії, ослаблення чи відсутність дихання при аускультації над нею. Пневмоніт зустрічається рідше, ніж перикардит та плеврит. Він проявляється притупленням перкуторного звуку, появою вологих хрипів, кашлем із мокротою.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Головна мета терапії – це профілактика розвитку великовогнищевого інфаркту міокарда.

Всі хворі на нестабільну стенокардію потребують госпіталізації до палат (блоків) інтенсивної терапії. За необхідності проводиться оксигенотерапія. Бажано підтримання систолічного АТ на рівні 100 – 120 мм.рт.ст. (за винятком осіб з попередньою артеріальною гіпертензією), а частоти серцевих скорочень - нижче 60 за хвилину.

Для визначення тактики ведення хворого з будь-яким варіантом НР принциповою є наявність або відсутність підйому/депресії сегмента ST при первинному обстеженні.

Підйом сегмента ST (або розвиток гострої (свіжої) блокади лівої ніжки пучка Гіса) відображає термінальні етапи розвитку коронарного тромбозу - формування фібринового тромбу з трансмуральним пошкодженням міокарда, - що розцінюється як показання до негайного введення тромболітиків або екстреної коропластики. Особи з нестабільною стенокардією/гострим коронарним синдромом без підйому сегменту ST (without ST-elevation) не потребують проведення тромболізису через його низьку ефективність.

У лікуванні СР використовуються такі групи препаратів:

Нітрати

При нестабільній стенокардії нітрати відносяться до антиангінальних препаратів першої лінії. Доцільними є сублінгвальне або трансдермальне призначення препаратів нітрогліцерину.
Паралельно забезпечується внутрішньовенна інфузія нітратів (0,01% розчин нітрогліцерину - перлінганіт, 0,01% розчин ізосорбіту динітрату - ізокет та ін.; початкова доза відповідає 5-10-15 мкг/хвилину; надалі кожні 5-10 хвилин дозу збільшують на 10-15 мкг/хв до максимально переносимої, не дозволяючи систолічному АТ опуститися нижче 90 мм.рт.ст., при частоті пульсу не вище 100 ударів на хвилину) і гепарину.

Антикоагулянти, антиагреганти.

Призначається аспірин, а якщо симптоматика зберігається понад 24 години або має тенденцію до повернення, застосовують гепарин протягом, як мінімум, двох діб.

Початкова разова доза аспірину становить 325 мг у вигляді суспензії для більш ранньої реалізації антитромбоцитарного ефекту, який розвинеться через 10-15 хвилин; з наступної доби аспірин приймається по 75 - 100 мг одноразово після їди. Раннє застосування препарату знижує ризик інфаркту міокарда. Використання аспірину при нестабільній стенокардії супроводжується майже дворазовим зниженням смертності (раптових смертей) та частоти розвитку інфаркту міокарда.

Антитромбоцитарну дію аспірину посилює група тієнопіридинів (клопідогрель, тіклопідін). Аспірин та клопідогрель входять у подвійну антиагрегантну терапію при гострому коронарному синдромі та значно покращують прогноз.

При неможливості призначити аспірину (наявність виразки) використовують клопідогрель (плавікс, зілт) по 75 мг 1 раз на добу або тіклопідін (тиклід) по 500 мг на добу.

Клопідогрель (плавікс, зілт) – спочатку призначається навантажувальна доза – 300 мг (4 таблетки), а далі – 75 мг 1 раз на добу.

Тиклопідін (тиклід) - дозування - 0,25 г 1 - 2 рази на день, що за антиагрегантною дією можна порівняти з активністю стандартних доз аспірину. Потрібно враховувати, що ефект тиклопідину розвивається набагато пізніше (через 1 - 2 доби, що вимагає обов'язкового використання гепарину в ранні термінитерапії нестабільної стенокардії), а вартість - незрівнянно вища, ніж аспірину.

Гепарин показаний особам з високим та проміжним ризиком; дебют терапії - з струминного введення препарату (розрахунок - 80 ОД (МЕ) на 1 кг маси тіла - приблизно 5000 ОД (1 мл) на 70 кг маси тіла), потім - 1000-1300 ОД/год під контролем активованого часткового тромбопластинового часу ( кожні 6 годин), домагаючись збільшення показника в 1,5-2,5 рази від вихідного у двох послідовних аналізах (далі контроль показника проводиться 1 раз на добу). Безперервна інфузія гепарину займає 48-72 години; загальна тривалість інфузії – 3-6 діб; скасування – поступово.

При неможливості безперервної інфузії гепарину використовується його введення під шкіру живота 4 рази на добу, що є дещо менш дієвим.

Для зниження ризику можливих ускладнень терапія гепарином має проводитись під лабораторним контролем. Визначають: активований частковий тромбопластиновий час (кожні 6 годин), рівень тромбоцитів, рівень антитромбіну III, рівень гепарину (по анти-Ха активності), рівень гемоглобіну/гематокриту. Класична оцінка часу згортання (або кровотечі) недостатньо інформативна і часто «запізнюється» по відношенню до маніфестації ускладнень.

Перспективним класом у лікуванні нестабільної стенокардії вважають низькомолекулярні гепарини – продукти ензимної або хімічної деполімеризації звичного гепарину:

Надропарин (фраксипарин) – в 1 мл розчину для ін'єкцій знаходиться 25000 ОД надропарину кальцію; у кожному шприці міститься разова доза препарату – 0,3 мл; застосовується 1 – 2 рази на добу; при передозуванні, що виявляється підвищеною кровоточивістю, рекомендується використання протаміну сульфату або гідрохлориду, 0,6 мл якого нейтралізують 0,1 мл фраксипарину; рекомендована тривалість терапії фраксипарином хворих з гострим коронарним синдромом – 6 днів; розрахунок дози – 0,1 мл на 10 кг маси тіла; контролю гемостазіологічних показників не потрібні кардіологічні школи рекомендують проводити лікування під контролем тромбоцитів);

Еноксапарин (клексан) – 1 мл розчину для ін'єкцій містить 0,1 мг еноксапаринату натрію; в упаковці - 2 шприци з 0,2, 0,4 або 0,8 мл розчину; при передозуванні 1 мг протаміну нейтралізує 1 мг клексану);

Дальтепарин (фрагмін), адрипарин (норміфло), ревіпарин (кліварин), тинзапарин (логіпарин).

Як додатковий метод у осіб з нестабільною стенокардією використовується призначення нового класу антитромбоцитарних агентів. моноклональних антитіл до глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIбета/IIIα:

Для внутрішньовенного введення: Рео-Про, ламіфібан, тирофібан, інтегрелін. Ці препарати перешкоджають кінцевим стадіям агрегації тромбоцитів незалежно від причини, що її індукувала. Блокатори тромбоцитарних глікопротеїнових рецепторів IIбета/IIIальфа вводяться внутрішньовенно, забезпечуючи негайний антитромбоцитарний ефект, що швидко зникає після завершення інфузії, проте доцільність їх використання поки не отримала відображення у міжнародних протоколах курації хворих.

Для вживання: ксемилофібан, лефрадафібан, орбофібан.

Бета-блокатори.

Бета-блокатори при нестабільній стенокардії також належать до групи основних препаратів (враховувати протипоказання!).

Мета екстреної терапії бета-блокаторами – зниження числа серцевих скорочень до 60 – 70 за хвилину. У більшості хворих ефективні оральні форми, хоча допустиме використання метопрололу (три дози по 5 мг) або есмололу (500 мг/кг, потім вводиться підтримуюча доза 50 - 200 мг/кг/хвилину) у пацієнтів з нестабільними гемодинамічними параметрами. Пероральні дози бета-блокаторів під контролем артеріального тиску слід прогресивно збільшувати.

Протипоказання до насичення бета-блокаторами: тривалість інтервалу PQ > 0,24 секунди; брадикардія з ЧСС< 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Антагоністи кальцієвих каналів.

Антагоністи кальцієвих каналів можуть призначатися при нестабільній стенокардії у хворих з симптоматикою, що зберігається після призначення адекватних доз нітратів і бета-блокаторів, або у тих, кому не можна рекомендувати дві ці групи засобів (через протипоказання). За відсутності в лікувальній програмі бета-блокаторів та наявності нітратів перевага надається дилтіазему або верапамілу, оскільки ніфедипін та інші дигідропіридини можуть провокувати рефлекторну тахікардію або гіпотензію.

Спочатку призначаються мінімальні дози антагоністів кальцієвих каналів, надалі доза збільшується.

Хірургічне лікування

Більш ніж у 90% пацієнтів вдається усунути ангінозний біль за допомогою перерахованих вище призначень. Збереження епізодів ішемії на тлі адекватної медикаментозної терапії є показанням до ранньої коронарної ангіографії та реваскуляризації. Виконання цих процедур не веде до зменшення смертності або розвитку інфаркту міокарда в порівнянні з хворими, які отримують тільки фармпрепарати, проте більшість останніх надалі все-таки потребують реваскуляризації через повернення ангінозної симптоматики.

Коронарна ангіографія

При нестабільній стенокардії у 10-20% хворих виявляються незмінені коронарні артерії або незначні стенози.< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Якщо коронарна ангіографія не проводилася, обов'язково проводять пробу навантаження. При появі оборотних дефектів накопичення або порушень локальної скоротливості при проведенні проб навантаження показана коронарна ангіографія.

Проведення коронарної ангіографії всім хворим з нестабільною стенокардією виправдано, проте потрібна вона лише хворим високого ризику.

Показання до коронарної ангіографії при нестабільній стенокардії

За наявності цих показань рання коронарна ангіографія рекомендується незалежно ефективності медикаментозного лікування.

Решту хворих можна лікувати виключно медикаментозно.

Реваскуляризація міокарда

Показання до операції АКШ

1. Звуження просвіту лівої головної КА більш ніж на 50% або значне (>70%) ураження трьох КА зі зниженою функцією лівого шлуночка (фракція вигнання менше 0,50);

2. Поразка двох КА із субтотальним (>90%) стенозуванням проксимальних відділів передньої міжшлуночкової артерії та зниженою функцією лівого шлуночка.

- недостатня стабілізація на медикаментозному лікуванні;
- рецидивування стенокардії/ішемії у спокої або за низького рівня активності;
- Ішемія, що супроводжується симптомами застійної серцевої недостатності, появою ритму галопу або посиленням мітральної регургітації.

Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (ВАБК)

При нестабільній стенокардії, яка не піддається медикаментозному лікуванню, можна використовувати внутрішньоаортальну балонну контрпульсацію. Вона знижує потребу міокарда в кисні та збільшує перфузійний тиск у коронарних артеріях і за рахунок цього іноді миттєво припиняє стенокардію та усуває ішемічні зміни ЕКГ. Однак внутрішньоаортальна балонна контрапульсація у таких хворих повинна використовуватися лише як перехідний етап на шляху до реваскуляризації.

Прогноз

Можливими наслідками нестабільної стенокардії являються:
1) зникнення нападів стенокардії;
2) перехід у стабільну стенокардію, часто вищого функціонального класу, хоч і не обов'язково;
3) інфаркт міокарда;
4) порушення ритму та провідності серця;
5) гостра лівошлуночкова недостатність (набряк легень, серцева астма);
6) раптова коронарна смерть.

Прогноз при нестабільній стенокардіі.
1. За відсутності атеросклеротичного ураження коронарних артерій (вазоспастична форма) хвороба протікає сприятливо – стан хворих швидко стабілізується при медикаментозній терапії, частота розвитку інфаркту міокарда та випадків раптової смерті у найближчий та віддалений періоди мінімальна.
2. Прогноз гірший при поширеному критичному ураженні коронарних артерій (звуження двох або трьох судин одночасно) — частота розвитку інфаркту міокарда як у найближчому, так і у віддаленому періоді більша, медикаментозна терапія менш ефективна.
3. За наявності дисфункції лівого шлуночка - значному зниженні фракції вигнання та підвищенні кінцевого діастолічного тиску у лівому шлуночку прогноз також оцінюється як поганий. У таких випадках, зазвичай, виявляються рубці в міокарді, пов'язані з перенесеним раніше інфарктом міокарда.
4. При ураженні головного стовбура лівої коронарної артерії, ізольованому або у поєднанні з іншими ураженнями, прогноз нестабільної стенокардії є найбільш несприятливим, а медикаментозне лікуваннянайменш перспективно.

Госпіталізація

Усім хворим показано госпіталізація

Профілактика

Послаблення впливу факторів ризику ішемічної хвороби серця є необхідною умовоювторинної профілактики стенокардії
Вторинна профілактика стенокардії включає активний вплив на фактори ризику атеросклерозу та ішемічної хвороби серця та комплексне лікування, спрямоване на покращення постачання міокарда киснем, зменшення навантаження на серце та підвищення толерантності міокарда до гіпоксії. Хворі повинні дотримуватись здорового образужиття, уникати стресових впливів, припинити курити, дотримуватися дієти з обмеженням тваринних жирів та продуктів, багатих на холестерин. Рекомендуються регулярні фізичні тренування з індивідуальним підбором інтенсивності та тривалості. Якщо рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності перевищує 3,4 мМ/л, рекомендується прийом гіполіпідемічних препаратів. Артеріальна гіпертензія коригується відповідною гіпотензивною терапією з цільовим артеріальним тиском не вище 130/85 мм рт. ст. Необхідна нормалізація маси тіла, причому індекс маси тіла не повинен перевищувати 24,9 кг/м2. В разі цукрового діабетугліколізований гемоглобін повинен бути нижчим за 7%.

Інформація

Інформація

1. Б.Гріфін, Е.Тополь «Кардіологія» Москва, 2008

2. В.М. Коваленко «Керівництво з кардіології» Київ, 2008

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних програмах "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобівта їх дозування, має бути обумовлено спеціалістом. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виникли в результаті використання даного сайту.

Поняття "ЕКГ" розшифровується як "електрокардіограма". Це графічний запис електричних імпульсів серця.

У серці людини є власний водій ритму. Водій ритму знаходиться у правому передсерді. Це місце прийнято називати синусовим вузлом. Імпульс, який виходить із цього вузла, називають синусовим імпульсом (він допоможе розшифрувати, що покаже ЕКГ). Саме це джерело імпульсів знаходиться у самому серці і саме виробляє електроімпульси. Далі вони прямують у провідну систему. Імпульси у людей, які не мають серцевої патології, проходять за провідною серцевою системою рівномірно. Всі ці вихідні імпульси реєструються та відображаються на стрічці кардіограми.

З цього випливає, що ЕКГ – електрокардіограма – це графічно зареєстровані імпульси серцевої системи. Чи покаже ЕКГ проблеми із серцем ? Звичайно, це відмінний і швидкий спосіб виявити якесь серцеве захворювання. Більше того, електрокардіограма є основним методом у діагностиці виявлення патології та різних захворювань серця.

Створив англієць А. Уоллер ще сімдесятих роках ХІХ століття. За наступні 150 років апарат, який записує електричну активністьсерця, зазнав змін та вдосконалення. Хоча принцип роботи не змінився.

Сучасні бригади швидкої допомоги обов'язково забезпечуються переносними апаратами для ЕКГ, з яких можна дуже швидко зробити ЕКГ, заощаджуючи дорогоцінний час. З допомогою ЕКГ можна навіть поставити людині діагноз. ЕКГ покаже проблеми з серцем: від гострих серцевих патологій до цих випадках не можна втрачати жодної хвилини, і тому вчасно зроблена кардіограма може врятувати людині життя.

Лікарі бригад швидкої допомоги самі розшифровують стрічку ЕКГ і у разі гострої патології, якщо апарат показує інфаркт, то, включаючи сирену, швидко везуть хворого до клініки, де негайно буде надано термінову допомогу. Але за проблем термінова госпіталізація необов'язкова, все залежатиме від того, що покаже ЕКГ.

У яких випадках призначають електрокардіограму

Якщо у людини присутні нижче описані симптоми, то лікар-кардіолог спрямовує його на електрокардіограму:

• набрякають ноги;
• непритомні стани;
• є задишка;
• біль у грудині, у спині, біль у шиї.

ЕКГ обов'язково призначається вагітним жінкам для обстеження, людям під час підготовки до операції, медогляду.

Також результати ЕКГ потрібні у разі поїздки до санаторію або якщо потрібний дозвіл на будь-які спортивні заняття.

Для профілактики і якщо людина не має жодних скарг, лікарі рекомендують знімати електрокардіограму один раз на рік. Часто це допоможе діагностувати серцеві патології, що протікають безсимптомно.

Що покаже ЕКГ

На стрічці кардіограма може показати сукупність зубців, а також спадів. Ці зубці позначають великими латинськими літерами P, Q, R, S і T. При розшифровці лікар-кардіолог вивчає та розшифровує ширину, висоту зубців, їх розмір та інтервали між ними. За даними цих показників, можна визначити загальний стан м'яза серця.

За допомогою електрокардіограм можна виявити різні патології серця. Чи покаже ЕКГ інфаркт? Безперечно, так.

Що визначає електрокардіограма

• Частота серцевих скорочень – ЧСС.
• Ритми скорочень серця.
• інфаркт.
• Аритмії.
• Гіпертрофія шлуночків.
• Ішемічні та кардистрофічні зміни.

Найневтішніший і серйозніший діагноз на електрокардіограмі - це саме інфаркт міокарда. У діагностиці інфарктів ЕКГ грає важливу і головну роль. За допомогою кардіограми виявляється зона некрозу, локалізація та глибина уражень ділянки серця. Також при розшифровці стрічки кардіограми можна розпізнати та відрізнити гострий інфаркт міокарда від аневризми та минулих рубців. Тому при проходженні медкомісії потрібно обов'язково робити кардіограму, адже лікареві дуже важливо знати, що покаже ЕКГ.

Найчастіше інфаркт пов'язують безпосередньо із серцем. Але це зовсім так. Інфаркт може відбуватися у будь-яких органах. Трапляється (коли тканини легень частково чи повністю відмирають, якщо відбулася закупорка артерій).

Існує інфаркт головного мозку (ішемічний інсульт) - відмирання тканин мозку, причиною якого може стати тромбоз або розрив судин мозку. При інфаркті мозку можуть повністю збитися або зникнути такі функції, як дар мови, фізичні рухи та чутливість.

Коли у людини трапляється інфаркт, у його організмі відбувається відмирання чи омертвіння живої тканини. Організм втрачає тканину або ділянку будь-якого органу, а також функції, що виконуються цим органом.

Інфаркт міокарда – це відмирання або ішемічний некроз ділянок або ділянки безпосередньо серцевого м'яза внаслідок повної чи часткової втрати кровопостачання. Клітини серцевого м'яза починають гинути приблизно через 20-30 хвилин після припинення кровотоку. Якщо у людини відбувається інфаркт міокарда, порушується циркуляція крові. Один або кілька кровоносних судин при цьому виходять із ладу. Найчастіше інфаркти трапляються через закупорку судин тромбами (атеросклеротичними бляшками). Зона поширення інфаркту залежить від виразності порушення роботи органу, наприклад, значний інфаркт міокарда або мікроінфаркт. Тому не варто відразу ж приходити у відчай, якщо ЕКГ демонструє інфаркт.

Це стає загрозою для роботи всієї серцево-судинної системиорганізму та загрожує життю. У сучасний період інфаркти є головною причиноюсмертність серед населення розвинених країн світу.

Симптоми інфаркту

• Запаморочення.
• Утруднене дихання.
• Біль у шиї, плечі, яка може віддавати у спину, оніміння.
• Холодний піт.
• Нудота, почуття переповненого шлунка.
• Почуття здавленості у грудях.
• Печія.
• Кашель.
• Хронічна втома.
• Втрата апетиту.

Головні ознаки інфаркту міокарда

1. Інтенсивний біль у серці.
2. Біль, який не припиняється після прийому нітрогліцерину.
3. Якщо тривалість болю вже більша за 15 хвилин.

Причини виникнення інфаркту

1. Атеросклероз.
2. Ревматизм.
3. Вроджений поріг серця.
4. Цукровий діабет.
5. Куріння, ожиріння.
6. Артеріальна гіпертонія.
7. Васкуліт.
8. Підвищена в'язкість крові (тромбози).
9. Раніше перенесені інфаркти.
10. Тяжкі спазми коронарної артерії (наприклад, при прийомі кокаїну).
11. Вікові зміни.

Також ЕКГ дозволяє виявити інші захворювання, такі як тахікардія, аритмія, ішемічні порушення.

Аритмія

Що робити, якщо ЕКГ показало аритмію?

Аритмія може характеризуватись численними змінами скорочення серцебиття.

Аритмією вважається стан, у якому спостерігається порушення серцевого ритму та частоти серцевих скорочень. Найчастіше ця патологія відзначається збоєм серцебиття; у хворого то прискорене, то сповільнене серцебиття. Зростання спостерігається при вдиху, а зниження – при видиху.

Стенокардія

Якщо у хворого спостерігаються напади болю під грудиною або зліва від неї в області лівої руки, яка може тривати кілька секунд, а може тривати і до 20 хвилин, то ЕКГ покаже стенокардію.

Болі зазвичай посилюються при піднятті тяжкості, важких фізичних навантаженнях, при виході на холод і може зникати в стані спокою. Знижуються такі болі протягом 3-5 хвилин при прийнятті нітрогліцерину. У хворого блідне шкіра і стає нерівномірним пульс, що викликає перебої у роботі серця.

Стенокардія – ця одна з форм серця. Часто діагностувати стенокардію буває досить непросто, тому що такі відхилення можуть виявлятися і за інших серцевих патологій. Стенокардія може надалі призводити до інфарктів та інсультів.

Тахікардія

Багато хто дуже переживає, коли дізнається, що ЕКГ показало тахікардію.

Тахікардія – збільшення у стані спокою. Ритми серця при тахікардії можуть сягати 100-150 ударів на хвилину. Така патологія може виникати і у людей, незалежно від віку, при підйомі тяжкості або при підвищених фізичних навантаженнях, а також при сильному психоемоційному збудженні.

Все-таки тахікардія вважається скоріше не хворобою, а симптомом. Але це не менш небезпечно. Якщо серце починає битися занадто швидко, то воно не може встигати наповнитися кров'ю, що надалі призводить до зниження викиду крові та нестачі кисню в організмі, а також самої м'язи серця. Якщо тахікардія триває більше місяця, це може призвести до подальших збоїв у роботі серцевого м'яза та збільшення розмірів серця.

Симптоми, характерні для тахікардії

• Запаморочення, непритомність.
• Слабкість.
• Задишка.
• Підвищена тривожність.
• Відчуття підвищеного серцебиття.
• Серцева недостатність.
• Біль у ділянці грудей.

Причинами виникнення тахікардії можуть бути: ішемічна хвороба серця, різні інфекції, токсичні дії, ішемічні зміни.

Висновок

Зараз існує багато різних хвороб серця, які можуть супроводжуватися болісними та хворобливими симптомами. Перш ніж розпочати їх лікування, необхідно провести діагностику, з'ясувати причину проблеми та по можливості усунути її.

На сьогоднішній день проведення електрокардіограми є єдиним ефективним методому діагностиці патологій серця, який ще й повністю нешкідливий та безболісний. Такий метод підходить усім – і дітям, і дорослим, а також є доступним, ефективним та високоінформативним, що дуже важливо за умов сучасного життя.

Діагностика стенокардії /таб.12, 13/ ґрунтується не тільки на ретельному аналізі больового синдрому в області грудної клітини /локалізація, іррадіація, особливості початку, характер, інтенсивність і тривалість болю, провокують та полегшують фактори/ та виявленні факторів ризику ІХС але й на інструментальному підтвердження ішемії міокарда за допомогою ЕКГ та інших методів, а також проведення диференціальної діагностики з іншими кардіалгіями. Ще раз підкреслимо, що типова стенокардія - біль за грудиною, спричинена фізичним навантаженням, що проходить під час відпочинку або після прийому нітрогліцерину менш ніж за 10 хвилин

У діагностиці стенокардії найважливіша роль належить цілеспрямованому з'ясування скарг хворого та анамнезу захворювання. Збір даних анамнезу у хворого з підозрою на стенокардію має бути стандартизованим. З цією метою застосовуються спеціальні опитувальники /Rose, Wilhelmsen та Hagman та ін./.

Усім хворим із підозрою на стенокардію необхідно одразу записати ЕКГ у 12 відведеннях. Ішемія міокарда викликає так звані первинні порушення реполяризації, що виявляються змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу, не пов'язаними із змінами комплексу QRS. Сегмент ST зміщується донизу, маючи горизонтальний напрямок або утворюючи опуклість у бік зміщення. Зубець Т може бути зниженим, сплощеним, двофазним з негативною початковою фазою, а також негативним із загостреною вершиною /так званий "коронарний" зубець Т/. Слід пам'ятати, що перераховані вище зміни ЕКГ спокою є суворо специфічними для ІХС. Вони іноді можуть спостерігатися не тільки при ішемії міокарда, але і при ураженнях міокарда іншого генезу - запально-дистрофічних процесах, електролітних порушеннях, інтоксикаціях, гіпертрофії міокарда Тому правильне трактування змін ЕКГ спокою можливе лише за їх зіставленні з клінікою захворювання. Слід також чітко пам'ятати, що відсутність змін на ЕКГ у спокої не виключає діагнозу ішемічної хвороби серця, оскільки в ряді випадків ЕКГ не змінена навіть у хворих з тяжкими стенозуючими ураженнями коронарних артерій.

Винятково важливу інформацію про патологічний процес дає реєстрація ЕКГ на момент ангінозного нападу. У хворих з незміненою ЕКГ спокою в момент нападу можна виявити горизонтальне зміщення сегмента ST нижче ізолінії /депресія сегмента ST/, поява негативного зубця Т, минущі порушення ритму та провідності. Патогномонічною ознакою варіантної стенокардії є минущий підйом сегмента ST у момент нападу.

Повернемося знову до нашого пацієнта. Наведемо висновок ЕКГ: правильний синусовий ритм, 88 в 1 хвилину, виражені зміни міокарда з порушенням коронарного кровообігу /сегмент ST зміщений нижче ізолінії на 2 мм у відведеннях I, II, aVL, V4-6/. Таким чином, ЕКГ навіть у стані спокою у нашого хворого має виражені зміни, що свідчать на користь ІХС та стенокардії. У разі діагноз не викликає сумнівів.

Однак, у хворих з невизначеною симптоматикою, малосимптомним або безсимптомним перебігом захворювання, стертою або атиповою клінікою для уточнення діагнозу проводяться додаткові дослідження.

За відсутності змін ЕКГ спокою хворим із підозрою на стенокардію проводять спеціальні навантажувальні проби. Оскільки найбільш фізіологічним стимулятором роботи серця є фізичне навантаження, найбільш поширені велоергометричні проба і проба на тредмілі /біжить доріжці/, що дозволяють строго дозувати фізичне навантаження.

Ішемія міокарда, що виникає під час проби, рівнозначна тим змінам, які відбуваються в момент звичайного для хворого нападу. Проби з дозованим фізичним навантаженням /ДФН/ дозволяють об'єктивно визначити максимальне навантаження, яке хворий може перенести без розвитку ішемії та дає дуже цінну інформацію про зв'язок больових відчуттів у грудній клітці зі станом коронарного кровотоку. Крім того, на підставі їх результатів можна прогнозувати перебіг хвороби та правильно спланувати лікування.

Велоергометрична проба проводиться за методикою ступенеподібно безперервно зростаючих навантажень, починаючи з мінімальної потужності 25 Вт протягом 3 хвилин. Надалі при безперервній роботі навантаження послідовно збільшується на цю величину на кожному ступені до моменту припинення проби.

Реєстрація ЕКГ, вимірювання частоти пульсу та величини АТ проводиться після досягнення хворим кожного ступеня потужності /тобто через кожні 25 Вт/. Позитивні критерії проби з ДФН представлені у таблиці 14.

Абсолютними протипоказаннями до проведення велоергометричного проби /таб.15/ служать: гострий період інфаркту міокарда, прогресуюча /нестабільна/ стенокардія, перединсультний стан, гострий тромбофлебіт, недостатність кровообігу IIБ-III ст., виражена дихальна недостатність, стени. Відносними протипоказаннями є аневризм серця або аорти, виражена артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця, непритомні стани в анамнезі, гарячкові захворювання.

Таким чином, якщо повернутися до нашого хворого, то будь-які навантажувальні проби через наявність у нього прогресуючої стенокардії, протипоказані.

Проби з дозованим фізичним навантаженням неможливо виконати в осіб з ортопедичними дефектами, захворюваннями суглобів, м'язів, судин. нижніх кінцівок, детренованих пацієнтів, при супутній легеневій недостатності

Тому з метою діагностики ІХС іноді застосовуються фармакологічні проби, в основі яких лежить медикаментозне індукування минущої контрольованої ішемії міокарда. З цією метою застосовуються проба з дипіридамолом / курантилом / та ізопротеренолом. Дипіридамолова проби заснована на індукування феномену “міжкоронарного обкрадання”, а ізопротетенолова – на стимуляції бета-1 та бета-2-адренергічних рецепторів, що веде до підвищення потреби міокарда у кисні. Значно рідше проводяться ергометринова, психоемоційна, холодова проба, проба з гіпервентиляцією легень. Як навантажувальна проба також іноді застосовується чрезхарчова електростимуляція передсердь.

Неоціненну допомогу у постановці діагнозу надає амбулаторне холтерівське моніторування. ЕКГ записують на магнітну стрічку за допомогою спеціального портативного пристрою, що закріплюється на поясі хворого. У процесі дослідження хворий веде щоденник, у якому фіксує напади стенокардії та інші болючі відчуття, час та характер виконуваних навантажень.

еціальний дешифратор дозволяє підрахувати число епізодів зміщення сегмента ST за дослідження, частоту серцевих скорочень або наршений ритму за будь-який відрізок часу. Застосування холтерівського моніторування дозволило встановити, що безболінні епізоди ішемії зустрічаються значно частіше, ніж передбачалося раніше. Встановлено, що кожен другий-третій реєстрований епізод ішемії /по зміщенню ST/ є безболевим.

Серед радіонуклідних методів діагностики ІХС найбільше практичного значення має метод визначення перфузії міокарда з талієм-201. Цей радіоактивний препарат поглинається нормальним міокардом шлуночків пропорційно до кровотоку. У хворих на ІХС сцинтиграфія міокарда з талієм-201 дозволяє виявити вогнищеві зони порушення перфузії у вигляді дефектів радіонуклідного захоплення. Радіонуклідні методи діагностики ІХС за кордоном надзвичайно поширені та розглядаються як одні з найінформативніших. На жаль, у нас у країні вони лише починають застосовуватися.

Нарешті, інформативним неінвазивним і безпечним методом діагностики ІХС є ехокардіографія, заснована на здатності ультразвуку проникати в тканини і відбиватися від них. Ехокардіографія дозволяє точно визначити розмір порожнини лівого шлуночка, діаметр аорти, товщину міжшлуночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка, виявити аномалії руху стулок мітрального та аортального клапанів, розпізнати утворення у порожнинах серця, виявити перикардіальний випіт. Крім цього, у хворих на ІХС вдається виявити локальні порушення скоротливості відповідно до рубцевих або ішемічних зон міокарда, що проявляються асинергією різних типів.

КРИТЕРІЇ ВИСОКОГО РИЗИКУ ОСЛОЖНЕНЬ ІХС

При ЕКГ-навантажувальній пробі:

* Депресія сегмента ST > 2 мм

* Депресія сегмента ST протягом 6 хвилин після

припинення навантаження

* Депресія сегмента ST у кількох відведеннях

* підйом сегмента ST у відведеннях, у яких немає

патологічного зубця Q

* Тахікардія > 120 за хвилину

* АТ при навантаженні майже не змінюється або знижується

* виникнення шлуночкової тахікардії

- При сцинтиграфії міокарда з 201 Tl:

* Поява дефектів накопичення на тлі низького навантаження

— При стрес-ехоКГ:

* фракція викиду

Оскільки у нашого пацієнта і в стані спокою була виявлена ​​депресія сегмента ST у декількох відведеннях, він автоматично потрапляє в групу високого ризику. , тип коронарного кровообігу, наявність або відсутність стенозу і оклюзій коронарних артерій, наявність колатералей. На основі даних коронарографії встановлюється кількість уражених коронарних артерій, що дозволяє визначити ризик для життя та остаточно встановити показання та протипоказання до аорто-коронарного шунтування. Коронароангіографія є найбільш інформативним методом диференціальної діагностики ІХС та інших захворювань серця /таблиця 17/. табл. ускладнень за допомогою неінвазивних методів * майбутня операція на відкритому серці у хворого старше 35 років Таким чином, враховуючи наявність у нашого пацієнта високого ризику ускладнень, йому показано проведення коронарографії, залежно від результатів якої і має бути вирішене питання щодо подальшої тактики лікування – терапевтичної або хірургічній.
Наприкінці цього розділу, перед тим, як перейти до лікування, нам ще раз хотілося б підкреслити найважливіші відмінності між стенокардією та кардіалгіями /таблиця 18/. Таблиця 18 ГОЛОВНІ ВІДМІННІСТЬ МІЖ СТЕНОКАРДІЄЮ І КАРДІАЛГІЄЮ

Скачати готові відповіді до іспитів, шпаргалки та інші навчальні матеріали у форматі Word

медпортал.com

Хворі зі спастичною стенокардією зазвичай молодші, ніж пацієнти, які страждають на стабільну або нестабільну стенокардію атегенезу і, як правило, не мають факторів ризику ІХС, за винятком куріння.
Основним клінічним проявомвазоспастичної стенокардії є раптово виникаючий у стані спокою, поза зв'язком з фізичним навантаженням або підйомом артеріального тиску, напад інтенсивного болю в ділянці серця.

а біль має, як правило, типову загрудинну локалізацію та іррадіацію, і продовжується близько 10-20 хв. Іноді біль має ширшу зону локалізації і може бути більш тривалим – до 30 хв. У деяких хворих напади стенокардії все-таки можуть провокуватися фізичним навантаженням у ранній ранковий час, але не в інший час доби (можливо, тому що вранці тонус коронарних артерій вищий, ніж вдень). Найхарактернішою особливістю вазоспастичної стенокардії є виникнення ангінозних нападів у проміжку часу від півночі до 8 год ранку, часто о 3-4 год ночі. Приступи стенокардії іноді стають циклічними, як серій атак з 2-5 нападів, наступних одна одною, з інтервалами від 2-15 до 30-60 хв. Напади стенокардії можуть бути одиночними, можуть спорадично виникати 1 раз на добу, 1 раз на тиждень чи місяць. У деяких хворих формується певна закономірність появи ангінозних нападів, наприклад, рано-вранці з інтервалом у 2, 3 або 4 місяці, тобто. інтервали між рецидивами стенокардії можуть бути однаковими, постійними.
Провокувати появу нападів вазоспастичної стенокардії можуть загальне або місцеве охолодження, гіпервентиляція. Загальний станхворих на момент нападу стенокардії здебільшого можна оцінити як стан середньої тяжкості. Можуть відзначатися блідість шкіри, гіпергідроз. При дослідженні серцево-судинної системи можна виявити приглушення серцевих тонів. Артеріальний тиск та частота пульсу нормальні.
Приблизно у 50% хворих під час нападу вазоспастичної стенокардії спостерігаються порушення серцевого ритму. Про це слід пам'ятати практичний лікар, т.к. Іноді порушення серцевого ритму визначають прогноз життя хворого. У хворих можуть бути зареєстровані екстрасистолія (шлуночкова, суправентрикулярна, політопна), пароксизмальна тахікардія, мерехтіння та тріпотіння передсердь. За даними Kerin та співавт. (1982), шлуночкова екстрасистолія реєструється у 85% хворих при зміщенні інтервалу ST догори на 4 мм над ізолінією та вище. Описано навіть випадки клінічної смерті під час нападу вазоспастичної стенокардії у зв'язку з розвитком фібриляції шлуночків.
Порушення ритму серця обумовлені трансмуральною ішемією, що виникає під час спазму субепікардіальних коронарних артерій. У зв'язку з тимчасовим характером ішемії міокарда порушення серцевого ритму також є транзиторними.
Надзвичайно характерними є ЕКГ зміни. Класичним ЕКГ-ознакою вазоспастичної стенокардії є швидкоминаючий підйом інтервалу ST, що свідчить про трансмуральну ішемію міокарда. Інтервал ST зміщується вгору над ізолінією на 2 мм або більше, іноді це зміщення набуває куполоподібного характеру і зливається з зубцем Т, що змушує проводити диференціальну діагностикуз інфарктом міокарда На відміну від інфаркту міокарда, напад вазоспастичної стенокардії добре усувається нітрогліцерином, після чого зникають і ЕКГ-прояви. Найчастіше підйом інтервалу ST при вазоспастичній стенокардії спостерігається у відведеннях II, III, aVF, рідше – у відведеннях I, aVL та грудних.
При спазмуванні не епікардіальних, а дрібніших інтрамуральних та субендокардіальних гілок коронарних артерій ішемія міокарда є не трансмуральною, а частіше субендокардіальною, що проявляється на ЕКГ зміщенням інтервалу ST не догори, а донизу за ішемічним типом (зазвичай строго).
Під час нападу вазоспастичної стенокардії можуть спостерігатися зміни зубця Т. Зазвичай підйом інтервалу ST супроводжується появою негативності зубця Т.
У деяких хворих під час ангінозного нападу відзначається збільшення амплітуди зубця R, зазвичай це спостерігається при спазмуванні двох або трьох коронарних артерій та появі дисфункції лівого шлуночка (Ламбич, Стожиніч, 1990).
У багатьох хворих відзначається подовження інтервалу QT, але найчастіше цей час збільшується перед розвитком коронароспазму.
При підозрі на появу нападів вазоспастичної стенокардії доцільно проводити добове ЕКГ-моніторування. Це особливо важливо, коли виникають припущення про можливість стенокардії Prinzmetall, але анамнез не дуже переконливий, хворий не перебуває у стаціонарі та виконати ЕКГ-дослідження неможливо. Добове холтерівське ЕКГ-моніторування дозволяє не лише констатувати вазоспастичну стенокардію, а й зареєструвати різні порушенняритму серця, а також епізоди безсимптомного зміщення інтервалу ST догори від ізолінії (так звані безболі форми стенокардії Prinzmetall).
На рис. представлена ​​ЕКГ хворого під час нападу вазоспастичної стенокардії.
У міжнападному періоді стан хворих задовільний, переносимість фізичних навантажень хороша, ЕКГ нормальна.

Електрокардіограма хворого В., 46 років, до (А) та під час (Б) епізоду стенокардії Prinzmetall.

До нападу вазоспастичної стенокардії ЕКГ нормальна, під час нападу виявлено піднесення інтервалу ST у I, II, III стандартних відведеннях, а також aVF. Зареєстровано реципрокне зміщення інтервалу ST донизу від ізолінії у відведеннях aVR, aVL, V,-V6. Після прийому нітрогліцерину ЕКГ повернулася до вихідної.
Проби з фізичним навантаженням (ВЕМ, тредміл-тест) виявляють високу толерантність та відсутність ішемічних змін ЕКГ у зв'язку з відсутністю вираженого атеросклеротичного процесу в коронарних артеріях та їх стенозування.

kardio.lekmed.ru

На які прояви орієнтуються лікарі у напрямку ЕКГ?

Клінічні симптоми стенокардії досить добре відомі. У 75% пацієнтів є:

• напади болю за грудиною тривалістю від декількох секунд до 40 хвилин;
• іррадіація в ліву половину грудної клітки, плече, нижню щелепу;
• давить або стискає характер;
• супутні аритмії, запаморочення, задишка.

Ефективність нітрогліцерину для зняття больового синдрому говорить на користь стенокардії.

Для точної діагностики використовуються інструментальні методи обстеження. Один з найдоступніших – електрокардіографічний. ЕКГ при стенокардії служить об'єктивним доказом та ознакою порушеного балансу між потребою клітин міокарда в кисні та його надходженням. Обладнанням оснащені машини швидкої допомоги, всі поліклініки, фельдшерські пункти. Із можливими змінами на ЕКГ ознайомлені лікарі будь-яких спеціальностей.

Особливості реєстрації ознак стенокардії

На початковому етапі розвитку ІХС болючі прояви в серці виникають тільки під час підвищеного фізичного або емоційного навантаження, куріння. Подібний вид хвороби отримав назву "стенокардії напруження".

Це означає, що зареєструвати типові зміни можна лише за умови:

1. тривалого моніторування пацієнта з подальшим розшифруванням результатів - принцип використовується при холтерівському обстеженні, коли ЕКГ записується з прикріплених до пацієнта електродів протягом доби;
2. штучної провокації нападу - застосовуються тести з підвищеним фізичним навантаженням, електрична стимуляція передсердь, введення спеціальних лікарських речовин, психоемоційні проби

Навіщо важливо виявити ознаки стенокардії?

Професійний відбір передбачає виключення допуску людей із початковими проявами ІХС. Цільові програми з вивчення поширеності та причин кардіологічних захворювань потребують обстеження людей різних вікових груп, статі.

1. Робота в умовах напруги – необхідна вимога до здоров'я людей професій, пов'язаних зі службою в армії, поліції, надзвичайними ситуаціями, авіаперевезеннями, управлінням транспортними засобами. Тому, при проходженні медичної комісії обов'язковими є проби з фізичним навантаженням.
2. У лікуванні стенокардії напруги, реабілітації після інфаркту міокарда або перенесеної операції на серці у кардіолога може виникнути необхідність контролю стійкості організму та серцевого м'яза до фізичного навантаження.
3. Масові дослідження населення виявлення ранніх ознак ішемічної хвороби проводять у межах конкретних програм, і територій. На результатах такого обстеження будуються прогнози захворюваності.
4. Терапію ІХС необхідно починати якомога раніше, тому важливі будь-які шляхи виявлення стенокардії на етапі відсутності больових проявів у спокої.
5. Підступність стенокардії полягає в атиповій симптоматиці. Напади можуть симулювати холецистит або жовчну кольку, панкреатит, гастрит, міжреберну невралгію. Деякі пацієнти впевнені у застуді та болях у горлі. У хірургічному стаціонарі при екстреному надходженні хворого з неясними болями у животі не обходяться без ЕКГ.

Що змінюється на ЕКГ

Основними електрокардіографічними діагностичними ознаками стенокардії є:

• зміщення інтервалу ST;
• зміни зубця Т (сплощення, спрямованість вниз, високий та гострий за формою).

Ці зміни виявляються на фоні нападу, рідко тримаються від кількох хвилин до години після закінчення болю.

Форма зубця Т говорить про глибину ділянки ішемії:

• при субендокардіальній формі – Т високий по амплітуді, одночасно знижується сегмент ST;
• при субепікардіальній локалізації - крім Т підвищується сегмент ST і набуває форми дуги.

На тлі нападу часто реєструються порушення ритму та провідності. Встановлено випадки появи негативного зубця U.

Диференційна діагностика

Зареєстровані зміни сегмента ST та зубця Т характерні не тільки для стенокардії. Вони спостерігаються при дистрофічних порушеннях міокарда різних причин, міокардит, електролітних порушеннях.

Відрізнити їх допомагають медикаментозні проби:

• позитивні зміни після прийому нітрогліцерину вказують на ішемію серця;
• поліпшення ЕКГ-картини після прийому калійвмісних препаратів не характерне для ІХС, а підтверджує електролітні зміни;
• Позитивний результат після прийому Обзидана більш характерний для міокардіодистрофії нейроендокринного походження, але можливий і при стенокардії.

Використання фізичних навантажувальних проб та ЕКГ-зміни

Застосування дозованих фізичних навантажень виявлення прихованої патології, ранній стадії захворювання широко використовується в кардіології. Застосування проб проводиться у присутності лікаря з попереднім оглядом та ЕКГ-дослідженням. Враховується частота пульсу, артеріальний тиск, споживання кисню.

1. Найчастіше використовується динамічна проба Майстра-Опенгеймера. Вони запровадили 1929 року «гарвардський степ-тест», стандартизували дослідження, розробили оціночні таблиці. У сучасному варіанті пацієнту пропонується підніматися і спускатися сходами протягом 1,5 хвилини (простий варіант) або трьох хвилин (подвійна проба). Метод вважається максимально фізіологічним.
2. Застосування велоергометрії (велоергометр - стаціонарний велосипед, що має градуйоване навантаження в одиницях потужності) засноване на високій чутливості. У 80 - 95% випадків зміни при навантаженні говорять про стенокардії напруги. Оціночні стандарти передбачають відхилення показників ЕКГ у мм та їх збереження у частках секунди.
3. Аналогічний тест проводиться із доріжкою на тредмілі. Тредміл наводиться в рух мотором і дозволяє встановлювати різні швидкісні режими.
4. Існують статичні випробування. До них відносяться навантаження, що супроводжуються скороченням м'язів без укорочення довжини волокна. Застосовують стискання та розтискання, утримання тяжкості руками, ногами.

Психоемоційні проби

Залежно від рівня освіти пацієнта, його фізичної активності можна використовувати спеціальні спроби, що дозволяють встановити вплив симпатичного нерва на виникнення нападу. Для цього використовуються проби, що вимагають підвищеної уваги, нервової напруги:

• рахунок в умі;
• запам'ятовування низки чисел;
• завдання на комп'ютері.

Виконання обмежене часом. Проводиться порівняння вихідної та повторної ЕКГ.

Електрокардіографія не єдиний спосіб діагностики стенокардії. Його враховують у комплексі із ультразвуковим дослідженням. При необхідності в спеціальних центрах проводять чресхарчова стимуляцію передсердь, радіоізотопне сканування, біохімічні тести з аналізів крові. Найбільш показовою є ангіографія вінцевих судин.

serdec.ru

Ïðèñòóï ñòåíîêàðäèè âîçíèêàåò ó ëèö ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ

ñåðäöà ïðè êðàòêîâðåìåííîì ñïàçìå êîðîíàðíûõ àðòåðèé èëè ïðè îñòðî âîçíèêøåì óâåëè÷åíèè ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå (ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè ýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè èëè ïîäúåìå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ) è îòñóòñòâèè àäåêâàòíîãî ðàñ­ øèðåíèÿ ìåëêèõ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Ïðè ýòîì â ñåðäå÷íîé ìûøöå îïðåäåëÿþòñÿ ó÷àñòêè èøåìèè, à ïðè áîëåå ãëóáîêîì è äëèòåëü­ íîì íàðóøåíèè êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà - è èøåìè÷åñêîãî ïî­ âðåæäåíèÿ. Ýòè èçìåíåíèÿ êðàòêîâðåìåííû è áûñòðî èñ÷åçàþò ïîñëå êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà ñòåíîêàðäèè.

Íà ÝÊÃ, çàðåãèñòðèðîâàííîé â ìîìåíò ïðèñòóïà, îòìå÷àþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå èçìåíåíèÿ çóáöà à è ñìåùåíèå ñåãìåíòà RS -Òíèæå èçîëèíèèîòðàæàþùèå ðàçâèòèå îñòðîé èøåìèè è ïîâðåæäåíèÿ â ñóáýíäîêàðäèàëüíûõ îòäåëàõ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Ðåæå (ïðè òàê íàçûâàåìîé âàðèàíòíîé ñòåíîêàðäèè Ïðèíöìå- òàëà) íàáëþäàåòñÿ ñìåùåíèå ñåãìåíòà RS-Tâûøå èçîëèíèè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçâèòèè òðàíñìóðàëüíîé èøåìèè è êðàò­êîâðåìåííîãî èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ñåðäå÷íîé ìûøöû.

 îòëè÷èå îò ìåëêîî÷àãîâîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà ñìåùåíèå ñåã­ ìåíòà RS-Òè(èëè) ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çóáöà à èñ÷åçàþò óæå ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò èëè ÷àñîâ ïîñëå ïðèñòè

Î÷åíü ÷àñòî ïðè êðàòêîâðåìåííîì ïðèñòóïå ñòåíîêàðäèè êà­ êèõ-ëèáî ñóùåñòâåííûõ äèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÝÊà âûÿâèòü íå óäàåòñÿ.

Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà ïðè õðîíè÷åñêîé èøå — ìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà

Ïðè õðîíè÷åñêîé èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà â ñåðäå÷íîé ìûøöå âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè èøåìèè, èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäå­ íèÿ è â ðÿäå ñëó÷àåâ ðóáöîâûõ èçìåíåíèé ìèîêàðäà, ðàçëè÷íîå ñî÷åòàíèå êîòîðûõ ïðèâîäèò ê ðàçíîîáðàçíûì èçìåíåíèÿì ÝÊÃ, îïèñàííûì âûøå. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì äëÿ ýòèõ ýëåêòðîêàðäè­ îãðàôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÿâëÿåòñÿ èõ îòíîñèòåëüíàÿ ñòàáèëüíîñòü íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ìåñÿöåâ è äàæå ëåò. Îäíàêî íåðåäêè è êî­ ëåáàíèÿ èçìåíåíèé â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ êîðîíàðíîãî êðî­ âîîáðàùåíèÿ.

Íåðåäêî, îñîáåííî ó ìîëîäûõ áîëüíûõ ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, ÝÊÃ, çàðåãèñòðèðîâàííûå â ïîêîå, íå îòëè÷àþòñÿ îò ÝÊà çäîðîâûõ ëþäåé  ýòèõ ñëó÷àÿõ äëÿ ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÈÁÑ èñïîëüçóþò ôóíêöèîíàëüíûå íàãðóçî÷íûå ïðî­ áû. ×àøå äðóãèõ ïðèìåíÿþò ïðîáó ñ äîçèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé íà âåëîýðãîìåòðå.

www.cardioportal.ru