Симптоми шлунково-кишкової кровотечі залежать від її джерела та кількості втраченої крові.

• Блювота з кров'ю. Кров у блюванні може бути:
  • незміненою (при кровотечах зі шлунка, варикозно розширених вен стравоходу, з ерозій (поверхневих дефектів слизової оболонки) стравоходу);
  • зміненою (при взаємодії з соляною кислотою шлунка кров набуває коричневого кольору). Характерна блювота «на кшталт кавової гущі» ( коричневого кольору): при кровотечі з виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, при синдромі Меллорі-Вейсса - кровотечі з розривів слизової оболонки шлунка.

При кровотечі з нижніх відділівШКТ блювання не характерне.

• Стілець із кров'ю. Кров у стільці також може бути:
  • незміненою (при одномоментній крововтраті понад 100 мл при кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також із нижніх відділів шлунково-кишкового тракту);
  • зміненою (при тривалій кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту). Через 4-6 годин від початку кровотечі виникає дьогтеподібне випорожнення чорного кольору (мелена). При прихованій виразковій кровотечі мелена може бути єдиним симптомом кровотечі. Якщо джерело кровотечі міститься у шлунку, тонкої чи початкових відділах товстої кишки, то кров зазвичай рівномірно перемішана з каловими масами, при кровотечі з прямої кишки вона розташовується окремими згустками і натомість незміненого калу.

Загальні симптоми крововтрати:

• слабкість;
• запаморочення;
• "мушки" перед очима;
• блідість;
• холодний піт.

Вираженість даних симптомів залежить від обсягу крововтрати і може змінюватись від легкого нездужання та запаморочення (при різкій зміні положення тіла) до глибокого непритомності та коми (стійка втрата свідомості).

При хронічній кровотечі спостерігаються ознаки анемії (малокров'я):

• блідість шкірних покривів та слизових оболонок;
• погіршення загального самопочуття;
• слабкість;
• підвищена стомлюваність;
• зниження працездатності.

Форми

Розрізняють:

• гостра та хронічна кровотеча;
• явна та прихована кровотеча;
• одноразова та рецидивна (повторювана) кровотеча.

Залежно від джерела кровотечі виділяють кілька форм захворювання.

• Кровотеча із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту:
  • стравохідне;
  • шлункове;
  • дуоденальне (з дванадцятипалої кишки).

• Кровотеча із нижніх відділів шлунково-кишкового тракту:
  • ентеральне (тонкокишкове);
  • товстокишкове;
  • ректальне (прямокишкове).

За тяжкістю крововтрата може бути:

• легкого ступеня важкості;
• середнього ступеня тяжкості;
• тяжкою.

Причини

• Кровотечі виразкової природи (причина їх виникнення - виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, тобто утворення виразок у слизовій оболонці шлунка та 12-палої кишки).
• Невиразкові кровотечі. Основні причини їх виникнення:
  • ерозії (поверхневі дефекти слизової оболонки шлунка);
  • стрес-виразки (гострі виразки, що виникають при тяжких травмах, опіках, операціях);
  • лікарські виразки, пов'язані з тривалим прийомом деяких лікарських засобів, особливо деяких протизапальних та знеболювальних препаратів;
  • синдром Меллорі-Вейсса (розрив слизової оболонки шлунка при багаторазовому блюванні);
  • виразковий коліт (запальне захворювання кишечника);
  • геморой (збільшення та запалення гемороїдальних вузлівпрямої кишки);
  • анальна тріщина (тріщина заднього проходу);
  • пухлини шлунково-кишкового тракту.

• Кровотечі, пов'язані з ушкодженнями або порушеннями структури стінки кровоносних судин:
  • склероз стінки судин (утворення у стінці судин атеросклеротичних бляшок);
  • аневризми (розширення порожнини судини на зразок мішка зі стоншенням стінки);
  • варикозно розширені вени стравоходу при портальній гіпертензії (порушення функції печінки через підвищеного тискуу її основній вені – воротній);
  • порушення структури судинної стінки при захворюваннях сполучної тканини (ревматизм – системне запальне захворювання, при якому патологічний процес локалізується в оболонці серця; системний червоний вовчак – аутоімунне захворювання, що вражає капіляри та сполучну тканину).

• Кровотечі, пов'язані з порушеннями зсідання крові, такими як:
  • тромбоцитопенія (дефіцит тромбоцитів – елементів крові, які відповідають за згортання та утворення тромбів);
  • гемофілія (спадкове порушення згортання крові) та інші спадкові захворювання.
• Кровотечі, пов'язані з травмами органів шлунково-кишкового тракту (при попаданні сторонніх тіл до шлунково-кишкового тракту, при тупих травмах живота).
• Кровотечі при кишкових інфекціях (дизентерія - інфекційне захворювання, що викликається бактерією шигеллою; сальмонельоз - інфекційне захворювання, що викликається бактерією сальмонелою).

Діагностика

Діагноз шлунково-кишкової кровотечі встановлюється на підставі:

• аналізу анамнезу захворювання та скарг (коли виникли симптоми захворювання, з чим пацієнт пов'язує їх появу та розвиток);
• анамнезу життя ( перенесені захворювання, Шкідливі звички, спадковість);
• клінічний огляд. Окрім загального огляду, при шлунково-кишковій кровотечі необхідний ректальний огляд (огляд прямої кишки). Він допомагає виявити характерні зміни забарвлення калу, а при кровотечі з анальної тріщини або гемороїдальних вузлів – виявити джерело кровотечі;
• загального аналізу крові – допомагає виявити зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну, характерні для кровотечі;
• аналізу калу на приховану кров – допомагає виявити сліди крові у калі, якщо кількість втраченої крові була недостатньою для зміни його забарвлення;
• аналізу крові на тромбоцити (при кровотечі, пов'язаній з порушенням згортання крові);
• коагулограми (аналіз крові, що відображає швидкість та якість процесу згортання крові);
• ендоскопічного дослідження При кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту необхідне проведення ФЕГДС (фіброезофагогастродуоденоскопії).

Це дослідження проводиться за допомогою апарату ендоскопа, який вводиться в порожнину рота пацієнта під контролем зору лікаря.

При ендоскопічному дослідженні, крім виявлення джерела кровотечі, можливе проведення лікувальних процедур, спрямованих на зупинку кровотечі – коагуляції (припікання) або кліпування (накладання металевих дужок) пошкоджених судин (джерел кровотечі).

Якщо джерело кровотечі розташовується в товстій кишці, застосовується ректороманоскопія (інструментальне дослідження прямої та сигмовидної кишки) або колоноскопія (ендоскопічне дослідження товстої кишки за допомогою колоноскопа – апарату, за допомогою якого вивчається слизова оболонка товстого кишечника), які також можуть бути як лікувальними процедурами.

Лікування шлунково-кишкової кровотечі

Лікування шлунково-кишкової кровотечі включає:

• строгий постільний режим, фізичний та емоційний спокій для запобігання поновленню або посиленню кровотечі;
• полегшення стану хворого. Якщо можливо, на ділянку джерела кровотечі потрібно покласти міхур з льодом (при кровотечі з виразки шлунка – на верхню половину живота, з виразки дванадцятипалої кишки – на праву бічну ділянку живота);
• виявлення джерела кровотечі, яка, як правило, досягається за допомогою ендоскопічних методів діагностики (ФЕГДС, колоноскопії). При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу ендоскопічна коагуляція (припікання джерела кровотечі) не застосовна, використовується зонд Блекмора (гумова трубка, яка проводиться в стравохід і шлунок. На ній є балоноподібні розширення, які після установки зонда наповнюються повітрям і механічно. ;
• заповнення об'єму втраченої крові за допомогою внутрішньовенного введення кровозамінних розчинів. При великій крововтраті необхідно переливання компонентів донорської крові;
• внутрішньовенне та внутрішньом'язове введеннягемостатичних (кровоспинних) препаратів;
• внутрішньовенне та внутрішньом'язове введення препаратів заліза для корекції анемії (малокров'я);
• оперативне втручання (хірургічна зупинка кровотечі) – потрібне іноді, при неефективності медикаментозного лікування.

Ускладнення та наслідки

Шлунково-кишкова кровотеча може призвести до таких тяжких ускладнень, як:

• геморагічний шок (тяжкий стан, пов'язаний із масивною крововтратою);
• анемія (малокровність);
• гостра ниркова недостатність (важке порушення функції нирок);
• поліорганна недостатність (важка неспецифічна стрес-реакція організму, що розвивається як кінцева стадія більшості гострих захворювань та травм).

Несвоєчасне звернення до фахівця за перших ознак шлунково-кишкової кровотечі або спроби самолікування можуть призвести до серйозних наслідків або навіть смерті.

Профілактика шлунково-кишкової кровотечі

• Профілактика захворювань, які можуть спричинити виникнення шлунково-кишкової кровотечі.
• Регулярний огляд спеціалістом (з метою раннього виявленнязахворювань).
• Своєчасне та адекватне лікуваннязахворювань, які можуть призвести до шлунково-кишкової кровотечі.
• Прийом противиразкових препаратів (за наявності виразкової хвороби).

Версія: Довідник захворювань MedElement

Шлунково-кишкова кровотеча неуточнена (K92.2)

Гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

Шлунково-кишкова кровотеча неуточнена, включаючи:
- шлункова кровотеча без додаткових уточнень;
- Кишкова кровотеча без додаткових уточнень.

З цієї підрубрики виключені:
- (K29.0);
- Кровотечі із заднього проходу та прямої кишки (K62.5);
- шлунково-кишкова кровотеча внаслідок виразки (K25-K28);
- ангіодисплазії шлунка з кровотечею (K31.8);
- Дивертикуліт із кровотечею (K57).

Класифікація

1. Кровотеча із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ЖКТ).
2. Кровотеча з нижніх відділів ШКТ:
- явне;
- приховане (окультне).

Етіологія та патогенез

Основні причини кровотеч із верхніх відділів ШКТ(Івашкін В.Т., 2008)

Захворювання	%
Виразкова хвороба	46-56
Ерозії шлунка та дванадцятипалої кишки	9-12
Варикозне розширення вен стравоходу	16-20
Ерозивний еофагіт та пептична виразка стравоходу	4-7
Синдром Меллорі-Вейса	4-4,5
Пухлини стравоходу та шлунка	3-5
Інші причини	4-5

Механізм розвитку шлунково-кишкової кровотечі залежить від причини, що викликала його.

Припускають, що при виразковій хворобі кровотеча виникає внаслідок того, що настає стоншення та некроз судинної стінки, коли дно виразки досягає стінки кровоносної судини.

Основні причини кровотеч із нижніх відділів ШКТ:

Ангіодисплазії тонкої та товстої кишки;

Дивертикульоз кишечника;

Хронічні запальні захворювання кишок (виразковий коліт, хвороба Крона);
- гострі інфекційні коліти (зокрема псевдомембранозний коліт);

Туберкульоз кишківника;

Гострі ішемічні ураження кишечника, що виникають внаслідок тромбозу або емболії гілок мезентеріальних артерій при їхньому атеросклерозі або васкулітах;
- пухлини та поліпи кишечника;

Геморой та анальні тріщини;

Сторонні тіла та травми кишечника;

Аортокишкові нориці;

Гельмінтози (анкілостомідоз);

Амілоїдоз та сифіліс кишечника (рідко);

Іноді кишкові кровотечі виникають у спортсменів під час бігу марафонські дистанції.

У 5-10% випадків не вдається виявити причину кровотеч із нижніх відділів ШКТ.

Епідеміологія

Кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту становлять 80-90% всіх випадків шлунково-кишкових кровотеч.

Фактори та групи ризику

Фактори ризику кровотеч внаслідок виразкової хвороби та ерозій шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК):
- літній вік;
- Прийом НПЗП Нестероїдні протизапальні препарати (нестероїдні протизапальні засоби/агенти, НПЗЗ, НПЗЗ, НСПЗП, NSAID) - група лікарських засобів, що мають знеболювальні, жарознижувальні та протизапальні ефекти, зменшують біль, лихоманку та запалення.
.

Кровотечі, що виникли через варикозне розширення вен стравоходу, найчастіше відзначають у хворих з цирозом печінки. Однак подібні симптоми можуть бути присутніми і при інших захворюваннях, що супроводжуються синдромом портальної гіпертензії. Портальна гіпертензія - венозна гіпертензія (підвищений гідростатичний тиск у венах) у системі ворітної вени.
.

В окремих випадках кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть бути викликані такими захворюваннями:
- ангіодисплазія Ангіодисплазія – аномальне скупчення дрібних кровоносних судин у стінці кишечника, які у ряді випадків можуть кровоточити.
судин шлунка (хвороба Вебера-Ослера-Рандю);
- розрив аневризми аорти у просвіт ДПК;
- туберкульоз чи сифіліс шлунка;
- гіпертрофічний поліаденоматозний гастрит (хвороба Менетріє);
- сторонні тілашлунка;
- пухлини підшлункової залози (вірсунгоррагія);
- ушкодження жовчних проток або розрив судинних утворень печінки;
- Порушення згортання крові.

клінічна картина

Симптоми, перебіг

Кровотечі із верхніх відділів ШКТ

Прямі симптоми(основні клінічні ознаки): блювання з кров'ю (гематемезис), чорний дьогтеподібний стілець.

Блювота з кров'ю зазвичай виникає при значній за обсягом крововтраті і, як правило, завжди асоціюється з меленою Мелена – виділення калу у вигляді липкої маси чорного кольору; зазвичай ознака шлунково-кишкової кровотечі.
.

При артеріальній стравохідній кровотечі спостерігається блювання з домішкою незміненої крові. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу часто профузна Профузний - рясний, сильний (про кровотечу, пронос).
, що виявляється блювотою з кров'ю темно-вишневого кольору При шлунковій кровотечі блювотні маси мають вигляд кавової гущі внаслідок взаємодії гемоглобіну з соляною кислотою та утворення хлориду гематину.

Мелена в більшості випадків з'являється не раніше ніж через 8 годин після початку кровотечі, при крововтраті більш ніж 50 мл.

У разі прискореного (менше 8 годин) транзиту вмісту по кишечнику та крововтраті понад 100 мл, з калом може виділитися червона кров (гематохезія).

Непрямі симптоми: клінічні ознаки дефіциту ОЦК ОЦК – об'єм циркулюючої крові
(включаючи гіповолемічний шок Гіповолемічний шок – стан, спричинений зменшенням об'єму циркулюючої крові. Характеризується невідповідністю потреби тканини в кисні, метаболічним ацидозом (збільшення кислотності)
), клінічні ознаки анемії.

Кровотеча з нижніх відділів ШКТ

Нерідко явні кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту виражені помірно і не супроводжуються падінням артеріального тискута іншими загальними симптомами. У деяких випадках хворі повідомляють про наявність кишкових кровотеч, що періодично виникають, тільки при ретельному розпитуванні. Рідко зустрічаються масивні кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються гіповолемією. Гіповолемія (син. олігемія) – зменшене Загальна кількістькрові.
, гострою постгеморагічною анемією, артеріальною гіпотензією, тахікардією

Діагностичне значення має колір крові, що виділяється. При кишкових кровотечах найчастіше трапляється поява незміненої крові (гематохезія). При цьому, чим світліша кров, що виділяється з прямої кишки, тим дистальніше знаходиться джерело кровотечі.
Кров яскраво-червоного кольору виділяється в основному при кровотечах, викликаних ураженням сигмовидної кишки. Як правило, при розташуванні джерела кровотечі в проксимальніших відділах товстої кишки, відзначається поява темно-червоної крові.
При кровотечах, пов'язаних з ураженням періанальної області (геморой, анальні тріщини), кров, що виділяється (у вигляді слідів на туалетному папері або крапель, що потрапляють на стінки унітазу) зазвичай не змішана з калом, який зберігає коричневе забарвлення.
При локалізації джерела кровотечі проксимальніше ректосигмоїдного відділу кров буває більш менш рівномірно перемішана з калом.

Болі в животі, що передують епізоду кишкової кровотечі, свідчать про гострі інфекційні або хронічні запальні захворювання кишечника, гострі ішемічні ураження тонкої або товстої кишки.
Болі в області прямої кишки при акті дефекації або посилюються після нього характерні зазвичай при геморої або тріщини заднього проходу. Масивна кишкова кровотеча без болю може виникати при дивертикульозі кишечника, телеангіектазіях Телеангіектазія - локальне надмірне розширення капілярів та дрібних судин.
.

Інші клінічні симптоми, супутні кишковим кровотечам і мають важливе діагностичне значення:
1. Інфекційним захворюванням з ураженням товстої кишки властиві: гостра лихоманка, біль у животі, тенезми Тенезми - помилкові болючі позиви до дефекації, наприклад, при проктит, дизентерії
та діарея.

2. При туберкульозі кишечника можуть спостерігатися тривала лихоманка, пітливість, схуднення, діарея.
3. Для хронічних запальних захворюванькишечника характерні: лихоманка, артрит, афтозний стоматит, вузлувата еритема, первинний склерозуючий холангіт Холангіт – запалення жовчних проток.
, ураження очей (ірит Ірит – запалення райдужної оболонки ока внаслідок загальних інфекційних захворювань
, іридоцикліт Іридоцикліт – запалення райдужної оболонки та війного тіла.
).

Діагностика

Діагностика кровотечі із верхніх відділів ШКТ

1. Оцінка (діагностика) крововтрати

Тяжкість шлунково-кишкової кровотечі в перші години його розвитку оцінюється за змінами артеріального тиску, вираженістю тахікардії, дефіцитом об'єму циркулюючої крові (ОЦК).
Необхідно мати на увазі, що зниження вмісту гемоглобіну, зумовлене гемодилюцією, можна виявити лише за кілька годин після початку кровотечі.
Для оцінки дефіциту ОЦК використовують розрахунок шокового індексу (ШІ) методом Альговера: ШІ = ЧСС / АТ сист.

Оцінка дефіциту ОЦК на підставі індексу шоку

Ступені тяжкості гострої шлунково-кишкової кровотечізалежно від обсягу крововтрати та дефіциту ОЦК

Шкала Рокалладля визначення ступеня ризику при кровотечах із верхнього відділу ШКТ

Показник	0 балів	1 бал	2 бали	3 бали
Вік	<60	60 - 79	> 80
Шок	Немає шоку	Пульс > 100 АТ > 100 систолічний	АТ систолічний<100
Супутня патологія	Ні		Хронічна серцева недостатність, ішемічна хвороба серця	Ниркова недостатність, печінкова недостатність, рак із наявністю метастазів.
Ендоскопічна картина	Синдром Меллорі-Вейса	Виразки, ерозії та інші неракові джерела кровотечі	Злоякісні джерела кровотечі (пухлини, малігнізовані поліпи)
Стан гемостазу	Кровотечі немає		Кров у просвіті, згусток крові на поверхні дефекту, пульсуючий струмінь крові

Загальний бал обчислюється шляхом простого складання. Сума балів менше 3 свідчить про хороший прогноз, сума понад 8 балів – високий ризик смертності.
Прогностичне значення шкали Рокалла

Кількість балів	Частота повторних кровотеч (%)	Смертність хворих (%)
0	5	0
1	3	0
2	5	0,2
3	11	3
4	14	5
5	24	11
б	33	17
7	44	27
>8	42	41

Також використовують Шкалу оцінки та прогнозу стану хворого з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - Glasgow-Blatchford score(GBS).

Оцінка розраховується за такою таблицею:

Критерії Глазго-Блетчфорд
Показник	Оцінний бал
Сечовина крові ммоль
≥ 6,5 <8,0	2
≥ 8,0 <10,0	3
≥ 10,0 <25,0	4
≥ 25	6
Гемоглобін (г/л) для чоловіків
≥ 12,0 <13,0	1
≥ 10,0 <12,0	3
<10,0	6
Гемоглобін (г/л) для жінок
≥ 10,0 <12,0	1
<10,0	6
Систолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.)
100-109	1
90-99	2
<90	3
Інші маркери
Пульс ≥ 100 (у хвилину)	1
Мелена (дьогтеподібний стілець)	1
Втрата свідомості	2
Захворювання печінки	2
Серцева недостатність	2

Для оцінки ризику проводиться просте підсумовування балів.
За наявності "6" і більше балів виникає необхідність госпіталізації та втручання у 50% випадків.
Ризик вважається мінімальним або рівним "0" у випадках коли:
- гемоглобін > 12,9 г/дл (для чоловіків) або > 11,9 г/дл (для жінок);
- систолічний артеріальний тиск > 109 мм рт.ст.;
- пульс<100 ударов в минуту;
- сечовина крові<18,2 мг/дл;
- відсутні мелена чи втрата свідомості;
- відсутні вказівки на наявність патології печінки або серцево-судинної недостатності.

2. Інструментальна діагностика

Екстрена ФГДСза наявності блювоти з кров'ю та мелени. Процедура виконується якомога більш ранні терміни (протягом 4 годин з моменту діагностики кровотечі) після стабілізації гемодинаміки. Виявлення домішки крові у промивних водах під час введення назогастрального зонда підтверджує кровотечу.
Ендоскопічне дослідження дозволяє верифікувати джерело кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту в 90% випадків.
Залежно від ендоскопічної картини у хворих на виразкову хворобу виділяють активну (тип Forrest la або Ib) і кровотечу, що відбулася (тип Forrest II або III). Ендоскопічні зміни дозволяють судити також про ризик ранніх рецидивів кровотечі.
При невдачі ФГДС виконують ангіографіюабо сцинтиграфію.

Діагностика кровотеч із нижніх відділів ШКТ

1. Встановлення факту кровотечі та оцінка ступеня його тяжкості (див. вище).

2. Пальцеве ректальне дослідження, аноскопіядопомагають у встановленні деяких захворювань, що викликали кровотечу (геморой, анальні тріщини, злоякісні пухлини прямої кишки). При цьому необхідно враховувати, що виявлення гемороїдальних вузлів не відкидає іншої причини кишкової кровотечі (наприклад, злоякісної пухлини).

3. Ендоскопічні дослідження товстої кишки: ректороманоскопія, колоноскопія дозволяють виявити джерело кишкової кровотечі у більш ніж 90% хворих.
При геморагії, які пов'язані з дивертикулезом товстої кишки, ендоскопічне дослідження дає можливість виявити ознаки активної або кровотечі, що відбулася, подібні з такими при кровотечах з верхніх відділів ШКТ виразкової етіології (некровоточені видимі кровоносні судини, свіжий тромб і т.д.).
Колоноскопія використовується для оцінки стану хворих з невеликою або помірною кровотечею з нижніх відділів ШКТ. Підготовка товстої кишки шляхом промивання сольовим розчином дозволяє оцінити стан при колоноскопії протягом декількох годин. Можливе виявлення більшості патологічних змін у товстій кишці (включаючи ангіодисплазію) та лікування пацієнта за допомогою поліпектомії або електрокоагуляції.

У разі, коли активна кровотеча продовжується, можливе проведення артеріографії з метою локалізації місця кровотечі та локального введення судинозвужувальних засобів.

4.Ангіографіяіз заповненням басейну верхньої та нижньої брижових артерій може виявити вихід контрастної речовини з кровоносних судин (екстравазати) у просвіт кишечника. Даний метод корисний при діагностиці кишкових кровотеч, пов'язаних з дивертикулезом та ангіодисплазією. У 40-85% випадків ангіографія дає позитивні результати, якщо об'єм крововтрати перевищує 0,5 мл/хвилину.

5. Сцинтиграфія(з еритроцитами, міченими 99Тс або тромбоцитами, міченими 111In) дозволяє виявити джерело кровотечі, якщо об'єм крововтрати перевищує 0,1 мл/хвилину. У порівнянні з ангіографією, вважається точнішим методом діагностики кишкових кровотеч, але потребує більше часу для проведення.
Сканування за допомогою радіоактивних еритроцитів є більш чутливим методом, ніж артеріографія, і може використовуватись при обстеженні хворих із менш тяжкими кровотечами. Однак при кровотечах сканування менш специфічне, ніж артеріографія. З його допомогою зазвичай можна локалізувати осередок ураження, але поставити точний діагноз вдається рідко.
Таким чином, сканування найбільш корисно у разі активної незначної або інтермітуючої кровотечі для визначення найбільш відповідного моменту проведення артеріографії та отримання максимальної інформації.

6.Інформативність дослідження з контрастуванням баріємсумнівна при оцінці гострої ректальної кровотечі, оскільки вона не дозволяє визначити місце кровотечі (хоча з його допомогою можна локалізувати потенційне джерело кровотечі).
Крім цього, якщо активна кровотеча відновиться, через залишки контрастної речовини в кишці можуть виникнути труднощі в інтерпретації даних колоноскопії або ангіографії. У зв'язку з цим рекомендується відкласти рентгенологічні дослідження з контрастуванням барієм щонайменше на 48 годин після припинення активної кровотечі.

7.МРТ, КТзастосовуються за показаннями (підозра на аорто-кишкові фістули тощо).

Лабораторна діагностика

1. Аналіз блювоти та калу на приховану кров.
2. Визначення групи крові та резус-фактора.
3. Загальний аналіз крові виявлення ступеня анемії, визначення кількості тромбоцитів.
4. Коагулограма.
5. Біохімічне дослідження крові.
При обстеженні хворих із підозрою на гастроінтестинальну кровотечу здійснюють динамічний контроль лабораторних показників.

Диференціальний діагноз

1. Заковтування крові внаслідок легеневих кровотеч або кровотеч із ротової порожнини.
2. Мелена новонароджених.
3. Заковтування материнської крові новонародженими.
4. Забарвлення блювотних мас і калу харчовими барвниками.

Ускладнення

- гіповолемічний шок;
- постгеморагічна анемія;
- коагулопатія споживання Коагулопатія споживання (ДВЗ-синдром) - порушена згортання крові через масивне звільнення з тканин тромбопластіческіх речовин
;
- Повторні кровотечі.

Лікування за кордоном

34104 0

ЛікуванняОЖКК є однією з складних і складних проблем, тому що вони зустрічаються досить часто і не завжди можливим з'ясувати причину і правильно вибрати спосіб лікування. Хворого з ОЖКК після обов'язкової госпіталізації до стаціонару послідовно піддають комплексу діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на встановлення причини та зупинку кровотечі, заповнення крововтрати.

Невідкладну допомогу хворим на догоспітальному етапі слід починати з наступних заходів: 1) суворий постільний режим та транспортування на ношах, а при колапсі - положення Тренделенбурга, заборона прийому води та їжі; 2) холод на епігастральну ділянку; 3) внутрішньовенно або внутрішньом'язово введення вікасолу 3-4 мл 1%-го розчину, хлориду кальцію 10 мл 10%-го розчину і діцинону 2-4 мл і більше 12,5%-го розчину; 4) прийом внутрішньо ковтками эпсилон-амінокапронової кислоти (500 мл 5%-го розчину) або внутрішньовенне введення 100 мл її 5%-го розчину, антацидів та адсорбентів (альмагель, фосфалюгель та ін.); 5) при різкому падінні АТ положення Тренделенбурга.

На догоспітальному етапі за показаннями доповнюють внутрішньовенним введенням антигемофільної плазми (100-150 мл), фібриногену (1-2 г у 250-300 мл ізотонічного розчину хлориду натрію), эпсилон-аминокапроновой кислоти (200 мл 5) інших гемостатичних засобів.

При критичній гіповолемії інфузія вазоконстрикторів - 2 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду. Найважливішим у комплексі спільних заходів, звичайно, є питання лікувального харчування хворого з ЖКК. Ухвалена в минулі роки голодна дієта в даний час вважається неправильною.

Досить поширеною залишається досі методика перорального харчування хворих протягом кількох діб (не менше трьох) частими малими порціями механічно не дратівливими шлунок рідкими тягучими білковими сумішами, змолоченого желатину, а також молочна сильно охолоджена дієта, а потім у ранні ж дні включають у харчовий картопляне пюре, м'ясний сік, свіжі яйця. Необхідно, особливо після зупинки кровотечі, призначити висококалорійну їжу. Остання, з одного боку, нейтралізує кислотність ЖС, зменшує перистальтику шлунка, вводить до організму достатньо калорій, з другого — щадить порушені внаслідок кровотечі сили хворого.

Переважно призначати режим дієти по Мейленграхту або Яроцькому (суміш яєчного білка, олії та цукру) - білий хліб, олія, каші, картопляне пюре, м'ясне та рибне суфле, молоко у поєднанні із застосуванням лугів, препаратів заліза та антиспазматичних ліків, сиропів, вітамінізований. з наступним включенням незбираного молока, сметани.

У стаціонарі допомога хворому на ОЖКК починається з організаційних заходів приймального відділення. Хворі на ношах доставляються до палати інтенсивної терапії, де їм забезпечується суворий постільний режим. У важких випадках потрібно, в першу чергу, вжити термінових заходів для виведення хворого зі стану колапсу: зупинити кровотечу, лікувати недокрів'я та ВХ.

Слід зазначити, що при невеликому обсязі виразкової кровотечі, особливо у молодих осіб, у більшості випадків необхідно застосовувати комплексне консервативне лікування, яке зазвичай дає добрий ефект. З цією метою встановлюють строгий постільний режим, в ділянці шлунка накладають холод і періодично дають ковтати шматочки льоду, призначають застосування внутрішньо антигеморагічних препаратів, гемостатичної губки, тромбін, внутрішньовенне введення желатину, препарати вітаміну К або введення 5 мл вікасолу 1 -го розчину хлориду кальцію, внутрішньовенно епсілон-амінокапронової кислоти та гемостатичне переливання крові

Доцільно застосування атропіну, коли ще небезпека кровотечі не минула. Слід по можливості утриматися від запровадження коштів, значно підвищують АТ. У хворих із схильністю до артеріальної гіпертонії проводять керовану гіпотонію протягом кількох днів. Для попередження лізису тромбу ЖС вводять поживні суміші (охолоджене молоко, вершки, білкові препарати, суміш Бурже) через постійний шлунковий зонд, який служить і контролю за рецидивом кровотечі. З першої доби догляду за хворим бажано очистити кишки за допомогою обережних клізм, що повторюються щодня.

Кров, що накопичилася в кишках, обов'язково піддається гниття, сприяє розвитку алкалозу, гіперазотемії та посиленню загальної інтоксикації. Бажано також спорожняти зондом та шлунок, що також послаблює інтоксикацію, зменшує високе стояння діафрагми. Виробляється пункція периферичної або катетеризація магістральної вени, продовжують інфузійну терапію, виконується взяття крові для визначення групової, резусної приналежності та для біохімічних досліджень, гемограми, коагулограми та оцінки ступеня крововтрати.

Визначивши групу крові та резус-фактор, приступають до замісної гемотрансфузії. За відсутності показань до екстреної чи термінової операції проводиться консервативне лікування та спостереження за хворими. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на зменшення ймовірності рецидиву кровотечі та комплексне противиразкове лікування.

З інтервалами 4-6 годин внутрішньовенно вводиться циметидин (200-400 мг) або парасолька (50 мг), внутрішньо - омепразол по 20 мг 2 рази на день. Хороший гемостатичний ефект дає також секретин (в/в капельно) - 100 мг секретину в 50 мл 0,1% розчину хлориду натрію. Необхідно швидко заповнити ОЦК із збереженням КОД при масивній крововтраті, а також реологічних властивостей.

Ендоскопія є не лише діагностичною, а й лікувальною процедурою. Ендоскопічно визначають тип кровотечі: 1) пульсуюча або 2) вільне закінчення крові з судин виразки. Велике значення має визначення розмірів судини, що кровоточить. Наявність видимої судини, що кровоточить, діаметром 2 мм і більше зазвичай свідчить про необхідність оперативного лікування, оскільки його зазвичай не вдається коагулювати.

Після виявлення джерела кровотечі та видалення згустку роблять спробу місцево ендоскопічно зупинити кровотечу за допомогою катетерної емболізації артерії, електрокоагуляції, діатермолазерної коагуляції, місцевого застосування гемостатиків (тромбін, амінокапронова кислота, 5%-й розчин новокаїну левазан та ін.). Фотокоагуляція навколо судини (BC Савельєв, 1983) нерідко дозволяє остаточно зупинити виразкову кровотечу. Місцеве лікування кровотечі полягає у промиванні шлунка.

Застосовують локальну гіпотермію шлункакрижаним ізотонічним розчином натрію хлориду (кріолаваж), антацидні препарати (циметидин, ранітидин, омепразол та ін), що знижують секрецію HCI, інгібіторів протеолізу, інтрагастральне введення вазопресорів, тромбіну. При кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу використовують ендо- та перивазальне введення препаратів, що склерозують (варикоцид, тромбовар), рідше діатермокоагуляцію. Набуло поширення внутрішньовенне краплинне вливання секретину (0,3 од/кг/год).

Велика кількість вмісту ДПК, що виділяється у відповідь на введення секретину, закидається в шлунок і нейтралізує його кислий вміст. Вивчається можливість застосування для зупинки кровотечі соматотропіну, що викликає спазм судин та зменшення кровотоку у СО шлунка. Для зменшення місцевого фібринолізу застосовують внутрішньо або вводять через зонд тромбін з амінокапроновою кислотою, інгібітори протеолітичних ферментів (кожні 6-8 годин).

Для діагностики триваючої або рецидивної кровотечі виробляють постійну аспірацію шлункового вмісту, даючи хворому щогодини 100 мл води та оцінюючи колір рідини, що аспірується. Зонд тримають у шлунку до 2 діб після видимої зупинки кровотечі. Локальна гіпотермія призводить до зменшення секреції СК та пепсину, зниження перистальтики, скорочення припливу крові до шлунка через спазму артеріальних судин. Гіпотермія шлунка може бути досягнута двома способами – відкритим та закритим.

При відкритому способі охолодну рідину, частіше розчин Рінгера, вводять безпосередньо у шлунок. Однак у зв'язку з небезпекою регургітації порушення ВЕБ ширше застосовують закритий спосіб. У шлунок вводять двопросвітний зонд із укріпленим на кінці латексним балоном, що має форму шлунка. При цьому рідина (зазвичай розчин етилового спирту) охолоджується в спеціальному апараті до температури від 0 до 2 ° С і безперервно циркулює в замкнутій системі, не надходячи у просвіт шлунка. Гемостатичний ефект досягається за зниження температури стінки шлунка до 10-15 °С.

Для ендоскопічної зупинки кровотечі може застосовуватися як моноактивний, і біактивний спосіб електрокоагуляції. Останній супроводжується більш поверхневим ушкодженням стінки органу та у зв'язку з цим безпечніший. Лазерна фотокоагуляція (аргоновий лазер, неоновий АІГ-лазер) має переваги у порівнянні з діатермокоагуляцією. Діатермо- та лазерну коагуляцію застосовують і з метою ущільнення тромбу після зупинки кровотечі, що зменшує загрозу рецидиву кровотечі.

Дуже важливо швидко відновити ОЦК (В.А. Климанський, 1983). З цією метою внутрішньовенно, нерідко струминно зі швидкістю 100-150 мл/хв, вводять поліглюкін, добова доза якого може досягати 1,5-2 л. Завдяки його високому КОД залучається до судинного русла і досить довго утримується там міжклітинна рідина. В результаті він швидко збільшує ОЦК і відновлює центральну гемодинаміку. Якщо вдається зупинити кровотечу, рекомендується введення колоїдних розчинів (штучна гемодилюція). Це призводить до стійкого відновлення гемодинаміки.

При адекватній терапії кровозамінниками навіть значне зниження концентрації гемоглобіну (до 50-60 г/л) і гематокриту до 20-25 само по собі не становить небезпеки для життя хворого. У зв'язку з цим на першому етапі лікування хворих не передбачається використання донорських еритроцитів, проте надалі для усунення небезпечного рівня анемії, що виникає внаслідок самої крововтрати та штучної гемоделюції. єдиною можливістю се швидкого усунення є трансфузія донорських еритроцитів та свіжої цитратної крові.

Доцільним вважається використовувати не цільну кров, а еритроцитну масу (суспензію), розведену 5%-м розчином реополіглюкіну або альбуміну у співвідношенні 1:1, що суттєво полегшує трансфузію та підвищує ефективність гемотерапії. Звичайно, для боротьби з анемією за відсутності необхідної кількості еритроцитної маси можна використовувати цілісну донорську кров. Переливання крові слід робити як до, так і під час операції.

Найпростішими та досить інформативними критеріями обсягу гемотрансфузії, що використовуються на практиці, залишаються показники гемоглобіну та гематокриту периферичної крові. Слід лише мати на увазі, що найближчими годинами після кровотечі внаслідок гемоконцентрації вони перевищують справжні значення на 15-30%.

Показання до гемотрансфузії, її обсяг та швидкість введення визначають залежно від ступеня гіповолемії, термінів, що пройшли після початку кровотечі. Слід переливати одногрупну кров. На кожні 400-500 мл введеної донорської крові треба вводити 10 мл 10% розчину хлориду кальцію для нейтралізації цитрату натрію (В.Н. Чернов і співавт., 1999).

Дуже важливо забезпечити адекватну перфузію тканин за умови встановлення дефіциту кисневої ємності крові. Середня витрата кисню на задоволення метаболічних потреб організму становить 300 мл/хв крові за загального вмісту його в крові до 1000 мл/хв, якщо гемоглобін крові становить 150-160 г/л. Тому при зменшенні циркулюючого гемоглобіну до 1/3 від належного система кровообігу справляється з доставкою кисню тканинам.

Відносно безпечний рівень гемоглобіну становить 600 г, допустимий – 400 г (при впевненості у зупинці кровотечі). Зазначені величини гемоглобіну забезпечують ефективний транспорт кисню в організмі без ознак гіпоксемії та метаболічного ацидозу. Рівень гемоглобіну є надійним критерієм визначення показань до гемотрансфузии.

При необхідності гемотрансфузії (при впевненості в зупинці кровотечі) більше 1 л перевагу віддають переливанню свіжостабілізованої або консервованої крові не більше 3 діб зберігання, а також прямому переливанню. Ефективність переливання крові зростає при одночасному використанні гемодезу або реополіглюкін. Надлишок вільних кислот консервованої крові нейтралізують переливанням 5% розчину гідрокарбонату натрію.

Останнім часом під час лікування ЖКК широко застосовується метод штучної керованої гіпотомії. Введення з цією метою гангліобилокаторів (пентамін, арфонад) знижує артеріальний тиск і уповільнює кровотік, посилює приплив крові в судинне русло. Все це підвищує тромбоутворення та веде до гемостазу.

Гемодез, реополитлюкін та інших. застосовують при зупиненому кровотечі, оскільки поруч із поліпшенням кровопостачання тканин вони сприяють розчиненню тромбу і підвищеної кровоточивості з неперев'язаних судин. Крупномолекулярні плазмозамінники (поліглюкін та ін.) сприяють агрегації еритроцитів та підвищенню внутрішньосудинної згортання, тому їх не можна застосовувати при тяжкій крововтраті. Загальна доза поліглюкіну при дробовому його введенні, чергуванні з кров'ю та плазмою не перевищує 2 тис. мл (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1986).

У випадках масивної крововтрати з розвитком важкого геморагічного шоку ефективне поєднання крові та плазмозамінників з рингерлактатом або ізотонічним розчином натрію хлориду в обсязі, що в 2 рази перевищує крововтрату або розрахункову величину гемотрансфузії. При цьому можна обмежитись переливанням мінімуму крові — 30% загального обсягу відшкодування.

Без компенсації крововтрати протипоказано введення симпатоміметичних засобів (адреналіну гідрохлориду, норадреналіну гідротартрату, мезатону та ін.). Ці речовини не застосовують зовсім або їх вводять лише після поповнення крововтрати у поєднанні з гангліоблокуючими засобами. Лише хворим, які перебувають у тяжкому стані, особливо особам похилого віку, з падінням тиску нижче критичного рівня (нижче половини вихідного), і у хворих з максимальним АТ нижче 60 мм рт. ст. їх застосування виправдане, оскільки тривала гіпотензія може призвести до необоротних мозкових розладів.

При підвищеній фібринолітичній активності і зниженні вмісту фібриногену на фоні кровотечі, що триває, таким хворим показано переливання до 5 г і більше фібриногену в поєднанні з амінокапроновою кислотою (5%-го розчину 200-300 мл). У випадках гострого фібринолізу вводять 5-8 г і більше фібриногену та 200-300 мл 5%-го розчину амінокапронової кислоти.

При підвищеному вмісті вільного гепарину застосовують 1% розчин протамін сульфату, який вводять у дозі 5 мл внутрішньовенно під обов'язковим контролем згортання крові. Якщо після його введення час рекальцифікації плазми протромбіновий час коротшає, то можна повторити введення в тій же дозі, аж до нормалізації зазначених показників. У випадках, коли протамін сульфат не впливає на зсідання крові або вона відразу нормалізується, від повторних введень препарату слід відмовитися.

При кровотечі з вен стравоходу ефективне застосування пітуітрину, що сприяє зменшенню кровотоку в органах черевної порожнини. Усім хворим з ЖКК призначають сифонні клізми з натрію бікарбонату 2-3 рази на день, щоб видалити кров, що вилилася в кишечник. Цей захід є обов'язковим, оскільки продукти розпаду еритроцитів, особливо аміак, надають токсичну дію на печінку. Колий, що звільняється при розпаді еритроцитів, токсично діє на м'яз серця, а самі продукти розпаду еритроцитів знижують згортання крові і, отже, можуть підтримувати кровотечу.

Виникає при кровотечі гіпоксія тканин як така може також сприяти кровотечі. Тому необхідно насичення організму хворого на кисень (подача кисню через катетер, введений в носову частину глотки). Проводять інтенсивну інфузійно-трансфузійну терапію, основна мета якої полягає у нормалізації гемодинаміки та забезпеченні адекватної перфузії тканин. Вона спрямована на заповнення ОЦК, у тому числі за рахунок включення до активного кровотоку депонованої крові; вплив на фізико-хімічні властивості крові з метою поліпшення капілярного кровообігу, попередження внутрішньосудинної агрегації та мікротромбозів; підтримання онкотичного тиску плазми; нормалізацію судинного тонусу та скоротливості міокарда; корекцію ВЕБ, КОС та детоксикацію.

Цьому сприяє прийнята тепер тактика керованої помірної гемоделюції - підтримання гематокриту в межах 30%, але близько 100 г/л. У всіх випадках інфузійна терапія повинна починатися з переливання розчинів реологічної дії, що покращують мікроциркуляцію.

При кровотечі доцільним є переливання одногрупної, сумісної за резус-фактором еритроцитної маси ранніх термінів зберігання. Бажано переливати кров краплинним методом, проте у хворих, які перебувають у стані колапсу, застосовують струменеве переливання і навіть у кілька вен одночасно.

За відсутності крові та до проведення всіх необхідних досліджень (визначення групи крові та резус-приладдя, проби на індивідуальну сумісність), що дозволяють безпечно переливати кров та еритроцитну масу, слід використовувати нативну та суху плазму, а також невеликі дози (до 400 мл) поліглюкіну. Останній вирівнює АТ і збільшує ОЦК Велика кількість поліглюкіну при важкому геморагічному шоці застосовувати не слід, тому що він змінює стан системи згортання крові, підвищує її в'язкість і сприяє внутрішньосудинному тромбозу (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1988). У важких випадках кровотечі та колапсу показані переливання 5% або 10% розчину альбуміну до 200-300 мл, пряме переливання крові. Кількість перелитої крові залежить від ступеня крововтрати.

При масивній крововтраті часто переливають у різних комбінаціях велику кількість крові, її препарати та кровозамінники. Заповнення ОЦК здійснюють під контролем ЦВС. Для цього хворому виконують секцію медіальної підшкірної вени руки і вводять катетер поліхлорвініловий у верхню порожнисту або підключичну вену методом пункції. Катетер приєднують до апарату Вальдмана. У нормі венозний тиск становить 70-150 мм вод. ст. ЦВД нижче 70 мм вод. ст. свідчить у тому, що ємність судинного русла відповідає масі крові. Високе ЦВД є ознакою перезаповнення крововтрати чи слабкості серцевої діяльності. Трансфузія крові або плазмозамінників у таких випадках загрожує небезпекою набряку легень.

При крововтраті легкого ступеня організм здатний компенсувати самостійно крововтрату, тому можна обійтися переливанням 500 мл плазми, розчину Рінгера-Локка та ізотонічного розчину натрію хлориду (до 1 тис. мл), реополіглюкін, гемодезу в обсязі до 400-600 мл. При крововтраті середньої тяжкості (ступеня) потрібне переливання в загальній складності 1500 мл, а при тяжкій – до 2,5-3 тис. мл гемотерапевтичних засобів, причому слід чергувати переливання крові, плазми та плазмозамінників.

Низькомолекулярні плазмозамінники - гемодез, реополіглюкін, неокомпенсан. Загальний обсяг інфузій можна визначити із розрахунку 30-40 мл на 1 кг маси тіла хворого. Співвідношення розчинів та крові 2:1. Поліглюкін і реополіглюкін вводять до 800 мл, збільшується доза сольових та глюкозованих розчинів.

У хворих з тяжкою крововтратою та геморагічним шоком інфузійна терапія проводиться при співвідношенні розчинів та крові 1:1 і навіть 1:2. Загальна доза засобів для трансфузійної терапії має перевищувати крововтрату в середньому на 30-50%. Для підтримки онкотичного тиску крові необхідно використовувати альбумін, протеїн, плазму.

Корекція гіповолемії відновлює центральну гемодинаміку.

При масивних гемотрансфузіях можлива токсична дія цитратної крові. При вливанні крові від кількох донорів можливі імунні конфлікти та розвиток синдрому гомологічної крові з летальним результатом.

Крововтрати в межах 10% ОЦК не вимагають відшкодування кров'ю та кровозамінниками. При втраті ОЦК 20% та гематокриті 30% достатньо вливання препаратів крові (плазма, альбумін та ін.).

Крововтрати до 1500 мл (25-35% ОЦК) відшкодовують еритроцигною масою (половину об'єму) і вводять подвійний об'єм кровозамінників (колоїдні та кристалоїдні розчини).

Масивні крововтрати (близько 40% ОЦК) становлять велику небезпеку життю хворого. Використовують цільну кров після заповнення ГО та ПЗ крові, у найближчі 24 год відшкодовують дефіцит позаклітинної рідини ізотонічним розчином глюкози, хлориду натрію та лактасолу (з метою зменшення метаболічного ацидозу).

Трансфузійна терапія повинна проводитися з урахуванням змін ОЦК та його компонентів у різні періоди після кровотечі. У перші 2 доби спостерігається гіповолемія внаслідок дефіциту ОЦК та ОЦП. Показано переливання цільної крові та кровозамінників. На 3-5-ті добу спостерігається олігоцитемічна нормо-або гіповолемія, тому доцільно переливати еритроцитну масу. Після 5-х діб показано переливання еритроцитної маси, цільної крові. Рекомендується корекцію волемічних порушень проводити під контролем виміру ЦВД.

Лікування хворих на ЖКК здійснюється в умовах реанімаційного відділення.
Таким чином, якщо гемостатична терапія буває ефективною, кровотеча не відновлюється, хворих за наявності показань до хірургічного лікування ЯХ оперують у плановому порядку після відповідної підготовки протягом 10-12 днів.

При ОЖКК хірургічна тактика досі є складною проблемою. Рішення про те, як лікувати хворого з виразковою кровотечею, щоразу має прийматися з урахуванням темпу та масивності кровотечі.

Свого часу С.С. Юдін (1955) писав: «За наявності достатніх даних, що вказують на виразковий характер кровотечі, в осіб не надто молодих і не надмірно старих краще оперувати, ніж вичікувати. Якщо оперувати, то найкраще відразу, тобто. у першу добу. Жодними трансфузіями крові не вдається виправити те, що завдає втрати часу.

Без переливань крові не змогли б вижити багато хто з оперованих і в ранні терміни, але одним відшкодуванням втраченої крові часто неможливо вже врятувати хворих, які пішли за межі переносимого». Finsterer (1935) вважав, що хворий на ОЖКК та виразковий анамнез підлягає операції. За відсутності виразкового анамнезу слід застосовувати консервативне лікування. Кровотеча, яка не зупиняється після лікування, а також повторна кровотеча є показанням до операції.

Б.С. Розанов (1955) зазначав, що жоден хірург не може заперечувати небезпеку оперативного втручання при виразковій кровотечі. Проте максимальна небезпека полягає не так у самій операції, як у вичікуванні і тривалості постгеморагічної анемії. Хворого з ОЖКК у відділенні інтенсивної терапії виводять із стану геморагічного шоку. Після покращення стану, стабілізації показників гемодинаміки виробляють ендоскопію. Вона має бути ранньою, оскільки діагностика ускладнюється із збільшенням тривалості кровотечі.

Якщо консервативний метод виконується неухильно, ефект від неї дуже переконливий, звичайно, якщо темп і масивність геморагії допускають тільки консервативну тактику. На жаль, це буває далеко не завжди. У 25-28% хворих, що надходять до стаціонару з приводу виразкової кровотечі, воно з'являється в настільки вираженому гостропрофузному варіанті, що одними вищевказаними консервативними заходами, включаючи методику Мейленграхта, зупинити його не вдається. У таких ситуаціях потрібне швидке застосування інших, надійніших засобів, хірургічне втручання, яке свого часу вирізнялося високою смертністю.

Найкращим терміном для операцій, за загальним визнанням, є перші 48 год від початку кровотечі («золотий годинник») (Б.А. Петров, Finsterer). У пізніші терміни в організмі хворого встигають розвинутись настільки значні постгеморагічні зміни, що операція після 48 год відрізняється високим ризиком і дасть найгірші безпосередні результати. У пізніші дні вигідніше консервативними заходами відновити в організмі хворого не тільки гемодинаміку, а й загальні репаративні здібності, а потім оперувати в плановому порядку в спокійних умовах, пам'ятаючи, що кровотеча з виразки майже напевно повториться і тільки резекція з висіченням виразки. кровотечі, і за умови, що ця виразка була проявом синдромом Золлингера—Эллисона.

Хірургічна тактика при ОЖКК включає, визначення показань до операції, термін проведення операції та вибір її методу (Г.А. Ратнер та співавт., 1999).

Лікування всіх хворих на ОЖКК починають із проведення комплексу консервативних заходів. При неефективності консервативного лікування кровоточивих виразок показано можливе раннє оперативне лікування (Ю.М. Панцирев та ін, 1983). Ряд авторів (А.А Алимов та інших., 1983) критерієм неефективності вважають продовження кровотечі після переливання 2 л крові чи його відновлення після перерви. Переливання великих кількостей крові веде до збільшення летальності як від кровотечі, а й у результаті кровотеч, зокрема від синдрому «масивної трансфузії».

При ОЖКК хірургічна тактика зводиться до трьох напрямів (С.Г. Григор'єв та співавт, 1999).

1. Активна тактика- Термінова операція на висоті кровотечі протягом першої доби (С.С. Юдін, Б.С. Розанов, AT Лідський, 1951; С.В. Гейнац, А А Іванов, 1956; Б.А Петров, 1961; І.В. .Бабрис, 1966; А. А Шалімов, 1967; Finsterer, Bowers, 1962; Harley, 1963; Spiceretal., 1966).

2. Тактика деякого вичікування(вичікувальна тактика) з терміновою операцією. Цієї тактики дотримується численна група хірургів. Вона передбачає зупинку кровотечі консервативними засобами та операцію у проміжний період на 10-14-й тиж. (Ф.Г. Углов, 1960; В.І. Стручков, 1961; М.Е. Комахідзе та О.І. Ахметелі, 1961; М.К. Піпія, 1966; Д.П. Шотадзе, 1966 та ін.) . Якщо кровотеча не зупиняється під час проведення консервативних заходів, хворих оперують на висоті кровотечі протягом першої доби.

3. Консервативна тактикау момент гострої кровотечі. Ця тактика підтримувалася Е.Л. Березовим (1951); М.А Хелімським (1966); Salaman і Karlinger (1962) та інших. Автори вважають, що у розпал кровотечі оперувати годі було, а вперто домагатися стабілізації стану хворого, оперуючи через 2-4 тижні.

Однією з головних завдань, що виникають перед черговим хірургом, є діагностика, встановлення причин та локалізації джерела ОЖКК.

Другим завданням, вирішення якої впливає на вибір лікувальної тактики та програму інфузійної терапії, є визначення ступеня крововтрати у хворих з ОЖКК, найчастіше практичні хірурги визначають ступінь крововтрати і судять про тяжкість кровотечі за клінічними ознаками та лабораторними показниками. Однак найбільш точним способом визначення крововтрати є дослідження ОЦК та її компонентів, найбільш стабільним з яких виявляється дефецит ГО (О.І. Горбашко, 1989).

Діагностичне значення дефіциту ОЦК та її компонентів полягає в тому, що тяжкий ступінь крововтрати у перші години спостерігається, як правило, при аррозивних виразкових кровотечах.
Тактичне значення інтенсивності та ступеня крововтрати полягає в тому, що при тяжкому ступені крововтрати, що розвинулася в короткий термін, показано екстрене оперативне втручання, оскільки зволікання з остаточною зупинкою геморагії може призвести до рецидиву та незворотного стану.

Лікувальне значення визначення розмірів геморагії дуже високе, оскільки чітке уявлення про дефіцит ОЦК та її компонентів дозволяє проводити науково обґрунтовану інфузійну терапію до, під час та після операції.

Ще одним завданням, що впливає на результат лікування, є вибір лікувальної тактики хірурга. На жаль, до цього часу відсутня єдина тактика при виборі методу лікування і іноді використовують не зовсім правильну, так звану активно-вичікувальну тактику, згідно з якою екстрене оперативне втручання показане у хворих, які надійшли до лікарні з кровотечею, що продовжується. Якщо кровотеча зупинилася, лікування може бути неоперативним. Однак, якщо геморагія повториться, то показано оперативне втручання.

Таким чином, згідно з так званою активно-вичікувальною тактикою, екстрено оперуються хворі з кровотечами, що тривають, а це зазвичай стан геморагічного шоку і порушення компенсаторних механізмів. Ця тактика майже залишена як неспроможна.

Ми дотримуємося активної індивідуалізованої тактики при лікуванні ОЖКК різної етіолога та, сутність якої полягає в наступному. Екстрену операцію виконуємо з тяжким ступенем крововтрати (дефіцит ГО 30% і більше) у будь-який час доби і незалежно від того, триває кровотеча або вона зупинилася, а також при кровотечі, що триває, у хворих з середньою і легкою крововтратою.

Ранню термінову операцію застосовуємо у хворих із середнім ступенем крововтрати (дефіцит ГО від 20 до 30%) та у хворих із тяжким ступенем крововтрати, які відмовилися від екстреної операції вночі.

Планову операцію проводимо тим хворим, яким не показано як екстрену, так і ранню термінову операцію. Це хворі, які надходять пізніше 2 діб. з кровотечею, що зупинилася, коли вже втрачені сприятливі терміни для ранньої операції: особи з легким ступенем крововтрати і припинилася геморагією, у яких ЯБ виявлена ​​вперше і вони потребують консервативного лікування. До цієї групи відносимо хворих з кровотечею, що припинилася, і наявністю у них важких поєднаних захворювань СС, дихальної системи в стадії декомпенсації, цукрового діабету і ряду інших важких захворювань.

Активна індивідуалізована тактика виправдала себе в організаційному та тактичному плані, вона дозволяє раціонально розподілити сили та засоби чергової бригади хірургів та виконати з успіхом головне завдання надання допомоги хворим із життєзагрозливим станом. Працями С.С. Юдіна, Б.С. Рязанова доведено, що з активної хірургічної тактики летальність вдається знизити до 5-6%. Планову операцію у хворих з тяжким та середнім ступенем крововтрати рекомендують виконувати не раніше 3-4 тижнів. після кровотечі, що припинилася. Найнесприятливішим періодом виконання планових операцій є 2-га тиж. постгеморагічного періоду.

Наступним завданням, вирішення якої сприяє досягненню сприятливих результатів лікування профузних ЖКК, є вибір способу оперативного втручання, який залежить від тривалості захворювання, ступеня крововтрати, термінів надходження з початку кровотечі, локалізації джерела геморагії та стану хворого.

На думку провідних фахівців, показаннями до невідкладного хірургічного втручання при виразковій кровотечі є:

А) безуспішність і безперспективність наполегливого консервативного лікування, включаючи діатермокоагуляцію (кровотеча не вдається зупинити або після зупинки є загроза його рецидиву);
б) масивність крововтрати, локалізація виразки в небезпечних зонах із рясним кровопостачанням, несприятливі ендоскопічні ознаки (глибока виразка з оголеними або тромбованими судинами); літній вік хворого, а також хворі у стані геморагічного шоку з масивною кровотечею, коли консервативні заходи неефективні; з рецидивом кровотечі, що настав після його зупинки внаслідок консервативного лікування стаціонарі.

При цьому розрізняють екстрену операцію, яку виконують при інтенсивній кровотечі (первинна або рецидивна) незалежно від ефекту протишокової терапії, ранню операцію протягом перших 1-2 діб. з початку кровотечі після стабілізації гемодинаміки та планову операцію - через 2-3 тижні. після зупинки кровотечі та курсу консервативного лікування.

Найкращі результати відзначаються при ранніх операціях, які виконують за стабільної гемодинаміки. Летальність при екстрених операціях у 3-4 рази вища, ніж при ранніх, особливо у хворих похилого та старечого віку.

В даний час існують вироблені та уточнені показання до невідкладного оперативного втручання при ЖКК виразкової етіології. Згідно з цими показаннями невідкладне оперативне втручання проводять при рясній виразковій кровотечі, коли наявність виразки доведена на підставі ЕІ, а виразкова кровотеча буває поєднаною з пилородуоденостенозом або відносно перфорацією, що рідко зустрічається; при неефективності консервативного лікування та повторюваних кровотечах, навіть якщо не відомий характер кровотечі.

Певне значення надається у своїй віку хворого. В осіб старше 50 років консервативне лікування не гарантує остаточної зупинки кровотечі. Термінову операцію при масивних кровотечах доцільно провести протягом 24-48 год, коли, незважаючи на переливання 1500 мл крові, стан хворого не стабілізується, ОЦК та гемоглобін залишаються на колишньому рівні або знижуються, сечі виділяється 60-70 мл/год.

Особливо наполегливі повинні бути показання термінової операції у хворих старше 60 років, у яких ауторегуляторні механізми адаптації до крововтрати знижені, а джерелом кровотечі частіше є великі виразки, що локалізуються в зоні великих судин.

Хворі з профузною кровотечею повинні бути оперовані ранні, оптимальні для хворого терміни при виконанні всього згаданого комплексу терапевтичних заходів. Це положення є наріжним у час. Під час обговорення цього питання на 1 Всесоюзному пленумі товариства хірургів (Тбілісі, 1966) ця тактика користувалася переважною підтримкою. При виборі методу оперативного втручання необхідно враховувати особливості клінічної ситуації, що визначають рівень оперативного ризику, обсяг крововтрати, вік хворого та супутні захворювання, технічні умови, особистий досвід хірурга. Метою операції є, по-перше, зупинка кровотечі та порятунок життя хворого, а по-друге, лікування хворого від ВХ.

Три типи операцій згадуються для цих умов у літературі: резекція шлунка, обшивання всіх основних артерій шлунка при неможливості зробити резекцію через тяжкість стану хворого (або внутрішньоорганне прошивання виразки), ваготомія з обшиванням виразки з пилоропластикою при високо (субкардіально) розташованій кровоточивій , коли операція технічно складна або переростає в тотальну (небажану) гастроектомію

Звичайно, найбільш раціональною є резекція шлунка. Її, однак, виконати не завжди вдається, наприклад, при низько розташованій виразці ДПК. Тоді доводиться обмежуватись обшиванням всіх основних артерій шлунка або ваготомією з обшиванням виразки та пилоропластикою. Виробництво їх, однак, ніколи не дає впевненості у зупинці кровотечі.

У ослаблених хворих похилого віку, обтяжених супутніми захворюваннями, рекомендується проводити перев'язку кровоточивої судини, пилоропластику та ваготомію.
Ряд авторів (М.І. Кузін, МЛ. Чистова, 1987 та ін.) виявляють при цьому диференційований підхід: при виразці ДПК - прошивання кровоточивої судини (або висічення виразки передньої стінки) у поєднанні з пилоропластикою та ваготомією; при поєднаних виразках ДПК та шлунка – ваготомія з пилоропластикою; при виразці шлунка: 1) у хворих з відносним ступенем оперативного ризику резекція шлунка з видаленням виразки, що кровоточить; 2) у літніх хворих з високим ступенем ризику або через гастротомічний отвір прошивання кровоточивої судини у високо розташованій виразці у поєднанні з ваготомією та пилоропластикою.

При тяжкій клінічній ситуації при операціях на висоті кровотечі можуть бути використані щадні операції, спрямовані на порятунок життя хворого: гастротомія з прошиванням судини, що кровоточить, клиноподібне висічення виразки. Тяжкохворим при надмірному ризику операції проводять емболізацію судини, що кровоточить під час ангіографії.

Найнебажанішою ситуацією, що виникає під час проведення операції з приводу ЖКК, і те, що під час операції хірург не знаходить виразки. Однак дані окремих розтинів померлих показують, що виразка все-таки була, хоча той, хто її оперував, не намацав, і саме з неї і відбувалася смертельна кровотеча. Тому при лапаратомії з приводу кровотечі, якщо виразка не промацується, рекомендується зробити діагностичну довгу поздовжню гастродуоденотомію. Тільки якщо при цьому виразки не виявлено, доводиться зашивати рану шлунка, ДПК і черевної стінки, посилюючи всі гемостатичні заходи.

Вибір методу оперативного втручання при ОЖКК виразковій етіології може бути індивідуалізованим. При кровотечі виразкову етіологію оптимальним втручанням вважають резекцію шлунка. У крайньому випадку, якщо відсутні необхідні для резекції шлунка умови або стан хворого не дозволяє (вкрай тяжкий стан), рекомендується застосовувати паліативні операції: висічення краю виразки, обколювання виразки, ушивання, селективна перев'язка гастродуоденальної артерії або коагулювання дна.

Прошивання виразки (особливо виразки ДПК) вважають за доцільне доповнити ваготомією. У зазначених випадках не показана резекція шлунка для вимикання або накладання ГЕА, Резекція шлунка не протиставляється органозберігаючі операції, вони повинні доповнювати один одного, що дозволяє поліпшити безпосередні результати лікування.

Резекцію шлунка роблять тим хворим, у яких є показання до цієї операції і якщо хворі можуть її перенести. Показанням до резекції є хронічні виразки шлунка, пенетруючі та стенозуючі виразки ДПК, злоякісні пухлини та множинні гострі виразки. Вважається за краще зробити резекцію шлунка за способом Більрот-II.

Значні технічні проблеми виникають при кровотечі із виразки низької локалізації. Для закриття кукси ДПК може бути використаний запропонований С.С. Юдіним метод освіти «равлики». Після операції хворим у достатній кількості переливається свіжа кров та кровозамінні рідини.

Операцію при ОЖКК роблять під поверхневим інтубаційним наркозом у поєднанні з м'язовими релаксантами, керованим диханням, малими дозами наркотичних засобів та повноцінним постачанням киснем. Такий наркоз створює умови на відновлення пригнічених функцій життєво важливих органів. Оперативне втручання виконують під захистом краплинного переливання крові, оскільки хворі на ОЖКК надзвичайно чутливі до додаткової крововтрати під час операції. Важливе значення під час операції у знекровленого хворого, крім дбайливого поводження з тканинами, має ретельний гемостаз.

При оперативному втручанні з приводу ЖКК потрібно послідовно та ретельно робити ревізію органів черевної порожнини, особливо шлунка та ДПК, їх передньої та задньої стінок. Для огляду задньої стінки виникає необхідність розтину шлунково-ободової зв'язки. При цьому виявлення великих та колізних виразок особливих труднощів не становить. Маленькі виразки іноді бувають білястого відтінку, щільні або у вигляді втягнутого рубця.

В окремих випадках навколо виразки пальпується запальний інфільтрат. Якщо не вдається виявити виразку, виникає необхідність піддати ревізії кишечник з метою виявити локалізоване в ньому можливе джерело (виразка, пухлина, дивертикул Меккеля) кровотечі.

Слід перевірити також печінку та селезінку – циротичні зміни з їхнього боку також можуть стати причиною розширених вен стравоходу та кровотеч із них. При невиявленні джерела кровотечі проводиться гастротомія для ревізії слизової оболонки шлунка. Після уточнення виразкової етіології кровотечі вибирають спосіб операції.

За останні роки питання про вибір методу операції при виразкових кровотечах зазнало корінного перегляду. Багато хірургів вважають операцією вибору СВ із обшиванням виразки та пилоропластикою. Деякі автори застосовують навіть СПВ у поєднанні з дуоденотомією, обшиванням судини, що кровоточить, зі збереженням воротаря (Johnston, 1981). Після таких операцій летальність у середньому становить 9%, на однакове число резекцій шлунка 16% (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).

При ЖКК виразковій етіології та стані відносної компенсації виробляють дуоденотомію або гастротомію, зберігаючи воротар, обшивають джерело кровотечі та виконують СПВ. При розташуванні виразки на воротарі виконують геміпілоректомію по Джаду з висіченням виразки та СПВ. Різко ослабленим хворим виробляють широку гастродуоденотомію, обшивають судину, що кровоточить в виразці, використовують розріз шлунка і ДПК для пилоропластики і завершують операцію СВ. При кровоточивих виразках шлунка важкохворому вважається можливим висікти виразку і виконати ваготомію та пилоропластику. До резекції шлунка вдаються при компенсованому стані хворого та за наявності великої виразки, якщо є підозра на її малігнізацію.

При застосуванні СВ операцію починають із гасгродуоденотомії та зупинки кровотечі. Найкращим способом є екстеріоризація виразки шляхом мобілізації її країв, обшивання виразки та зшивання СО над виразкою.

При неможливості виконання цього прийому рекомендують обмежитися обшиванням судини, що кровоточить. Потім виконують пилоропластику та ваготомію. Рецидив кровотечі зазвичай є результатом поганої перев'язки судини та обшивання виразки. Трапляється, коли під час операції на шлунку з приводу кровотечі не знаходять ознак виразкового, пухлинного або іншого ураження шлунка або ДПК. При цьому слід пам'ятати, що сама операція – лапаротомія – зменшує кровотік у шлунку, чим іноді пояснюється відсутність кровотечі при ревізії (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).

При нез'ясованому джерелі кровотечі, перш ніж здійснювати «сліпу» резекцію шлунка, рекомендується вдатися до інтраопераційної ендоскопії або широкої гастродуоденотомії. Якщо джерело кровотечі виявити не вдається, вважається за необхідне особливо ретельно оглянути кардіальну частину шлунка та стравохід. Для ревізії СО користуються прийомом Старила: після мобілізації великої кривизни та широкої гастротомії СО шлунка вивертають затискачем із тупфером через задню стінку.

Органозберігаючі операції показані при ХЯ ДПК, гострій виразці та ерозивному геморагічному гастриті, доброякісних пухлинах, поліпах шлунка і кишечника, при ВХ у дітей, юнаків і безсимптомних виразках, у занадто знекровлених і пізно надійшли хворих і людей з тяжкими поєднаними захворюваннями.

В даний час резекція шлунка поки що є провідним способом лікування ВХ, у тому числі і ускладненою кровотечею. Метод резекції шлунка при ОЖКК обирається той, яким хірург краще володіє. При ОЖКК летальність при екстрених хірургічних втручаннях залишається поки що високою і становить від 12,7 до 32,7% (О.І. Горбашко, 1985). Прогноз ОЖКК залежить від багатьох факторів, і насамперед від характеру захворювання, тяжкості крововтрати, віку хворих та супутніх захворювань, своєчасної та точної діагностики.

Активна діагностична тактика, широке впровадження ендоскопії дозволили впевненіше прогнозувати можливість рецидиву кровотечі і, отже, правильно вирішити питання місці консервативних і оперативних методів лікування кожному конкретному випадку. Ще недавно вважали, що безпосередню загрозу життю становлять профузні виразкові кровотечі.

Дійсно, і в даний час, незважаючи на впровадження органозберігаючих методів оперативного лікування ВХ, летальність після операцій на висоті кровотечі залишається високою, становлячи в середньому 8-10% (А.А. Грінберг, 1988). У плані зниження летальності, безумовно, перспективна подальша розробка консервативних методів зупинки кровотечі, які дають можливість оперувати хворих після відповідної передопераційної підготовки.

У випадках невиразкової кровотечі перспективним є вдосконалення консервативних методів зупинки кровотечі: ендоскопічна діатермо- та лазерна коагуляція, селективна емболізація судин тощо.

Однією з важливих умов, спрямованих на покращення результатів лікування ОЖКК, є перед-, інтра- та післяопераційна інфузійна терапія. Провідним заходом комплексного лікування є відновлення ОЦК та її компонентів. Кількість крові, що переливається, повинна бути адекватною крововтраті, а при тяжкому ступені геморагії - перевищувати дефіцит ОЦК в 1,5-2 рази; необхідно поєднувати вливання з інфузією розчинів, що покращують реологічні властивості крові.

Таким чином, результати лікування ОЖКК можуть бути істотно покращені при строгому виконанні низки науково обґрунтованих організаційних заходів: рання госпіталізація, раннє застосування інфузійної терапії та негайне уточнення причини та локалізації джерела кровотечі з використанням сучасних інструментальних способів діагностики, вибір раціональної тактики хірурга оперативного втручання, кваліфіковане проведення операції та ведення післяопераційного періоду. Хороші результати з профузним ЖКК виходять, коли операція проводиться у перші 24 години з початку геморагії.

Помилки та небезпеки у лікуванні ОЖКК.Істотне значення у наслідках лікування хворих з ОЖКК має догоспітальний етап надання медичної допомоги, оскільки в умовах першого контакту лікаря з хворими можливі організаційні діагностичні та тактичні помилки, що сприяють розвитку небезпечних ускладнень і навіть несприятливих результатів.

Практичний досвід показує, що лікаря догоспітального етапу не слід прагнути будь-що з'ясувати етіологію кровотечі. Обсяг невідкладної допомоги хворим з ОЖКК на догоспітальному етапі має бути мінімальним, і хворого необхідно терміново госпіталізувати незалежно від його стану та ступеня крововтрати. Хворих з кровотечею, що продовжується, і ознаками порушення гемодинаміки необхідно екстрено госпіталізувати, продовжуючи в дорозі внутрішньовенну інфузійну терапію.

Госпітальний етап включає час, необхідний для уточнення діагнозу та визначення показань до способу лікування. Першим завданням чергової бригади хірургів є невідкладне надання медичної допомоги, і потім слід займатися діагностикою причини і локалізації джерела ОЖКК.

Діагностична помилка часто зустрічається у хворих похилого та старечого віку, коли припускають рак і у зв'язку з цим надто довго проводять консервативне лікування (В.Л. Братусь, 1972; А.І. Горбашко, 1974; 1982).

Однією з типових помилок стаціонару є заниження ступеня крововтрати і, отже, недостатня гемотрансфузія у передопераційному періоді (О.І. Горбашко, 1985; 1994). Досвід показує, що хворим з порушеною гемодинамікою в передопераційному періоді необхідно ввести не менше 500 мл крові у поєднанні з іншими плазмозамінними розчинами. Тільки при кровотечі, що триває, продовжуючи вливання крові, треба негайно приступити до екстреної операції.

Однією з головних помилок вважають використання так званої «активно-вичікувальної» тактики при профузних ОЖКК виразковій етіології, яка нерідко вводить в оману хірурга і дає можливість необґрунтовано відмовлятися від екстреної операції лише тому, що кровотеча в момент огляду нібито зупинилася (А. І.). Горбашка, 1985). Особлива небезпека виникає у тому випадку, якщо хворий категорично відмовляється від операції при профузному ОЖКК. У разі слід терміново скликати консиліум, залучаючи представників адміністрації.

Ендоскопічні методи діагностики та лікування ОЖКК дозволяють суттєво покращити безпосередні результати. Однак при переоцінці їхньої справжньої можливості може виникнути низка нових помилок та небезпек. Хірурги, іноді надто покладаючись на дані цього дослідження та при невиявленні причини та джерела геморагії, нерідко відмовляються від активної тактики, продовжуючи консервативне лікування (А.І. Горбашко, 1985).

Тактичною помилкою вважають спробу коагулювати через ендоскоп велику аррозовану судину в глибокій виразковій ніші, коли хворому за абсолютними показаннями необхідне оперативне втручання. А тим часом електрокоагуляція великої гілки артерії може виявитися ненадійною. Електрокоагуляція судини в глибокій виразковій ніші може бути показана тільки в тому випадку, якщо у хворого є абсолютні протипоказання до операції і вона становить великий ризик для його життя (В.І. Горбашко, 1985).

Діагностичні інтраопераційні помилки зустрічаються при виявленні джерела геморагії, що може бути пов'язане з об'єктивними труднощами виявлення або порушенням правил ревізії органів черевної порожнини.

З метою профілактики помилки при виявленні джерела ОЖКК потрібно суворо дотримуватися певної методики послідовного огляду органів черевної порожнини і за певними показаннями користуватися провокацією ОЖКК, так як при кровотечі, що зупинилася, визначити причину і джерело геморагії набагато важче (А.М. Горбашко, 1).

Тактичні інтраопераційні помилки виникають при виборі способу та обсягу оперативного втручання, коли хірург, недостатньо оцінивши стан хворого, анемізацію, вік, наявність поєднаних захворювань, прагне виконати резекцію шлунка. У такому випадку рекомендується зробити органозберігаючі операції - висічення або ушивання виразки, що кровоточить. Вважається загальновизнаним, що застосування органозберігаючих операцій у тяжкохворих дозволяє поліпшити безпосередні результати лікування ОЖКК виразкової етіології (М.І. Кузін та ін., 1980).

Однією з технічних помилок під час операції щодо ОЖКК є виконання стандартної мобілізації шлунка, як і за планової резекції. Мобілізацію шлунка і ДПК при цьому рекомендується починати з лігування судин, які безпосередньо підходять до виразки, що кровоточить. Якщо виразка розташована на малій кривизні, вважається за необхідне її здавити пальцями, а виразку ДПК, що кровоточить, притиснути до задньої стінки на весь час мобілізації.

Технічною помилкою вважають надмірну мобілізацію шлунка та ДПК. У таких випадках перев'язка верхньої підшлунково-дуоденальної артерії може стати причиною порушення кровопостачання та неспроможності швів кукси (НШК) ДПК. Причиною неспроможності ГЕА може стати надмірна мобілізація кукси шлунка за великою кривизною.

Певну помилку можуть допускати хірурги і при виділенні виразки виразки ДПК, коли попередньо не перевищують її стінку нижче виразкового інфільтрату. При цьому шлунок може відірватися від ДПК, кукси якої скорочується і опускається разом з дном виразки глибоко в правий бічний канал черевної порожнини. Щоб уникнути цього ускладнення, рекомендується до початку мобілізації ДПК прошити її стінку нижче виразки двома швами, створивши керовані «тримачки».

Одна з небезпек виникає при виділенні ДПК та ушиванні її кукси, особливо у хворих з аномалією розвитку головки ПЗ («кільцеподібна і напівкільцеподібна» будова головки ПЗ). При мобілізації та змішуванні її тканини зі стінки ДПК у післяопераційному періоді може виникати панкреонекроз.

Технічні помилки зустрічаються при виділенні постбульбарних виразок, що пенетрують в голівку ПЗ та гепатодуоденальну зв'язку. У цій ситуації вважають можливим пошкодження ОЖП, шлунково-дуоденальної, верхньої підшлунково-дуоденальної артерії, а при виразці після резекції шлунка для виключення — перфорацію. У хворих з постбульбарною виразкою і в компенсованому стані при резекції шлунка для вимикання рекомендується прошивати кровоточиву судину, зробити тампонаду виразки вільним шматком великого сальника, прошивати краї виразки і лігувати (А. І. Горбашко, 1985). У цьому положенні вважається можливою і органозберігаюча операція, що складається в дуоденотомії, прошивання судини, що кровоточить, ушивання виразкової ніші з тампонадою її вільним шматком сальника і СВ.

Небезпеки та труднощі (підвищена геморагія, неспроможність швів (НШ) малої кривизни) також зустрічаються при виділенні високої пенетріруюшої кардіальної виразки та виразки дна шлунка з великим запальним інфільтратом.

Особливу небезпеку становлять технічні помилки, пов'язані з залишенням виразки, що кровоточить, в культі шлунка або ДПК, коли резекцію виконують закритим способом, як і в плановому порядку. Для попередження цих помилок резекція шлунка при ОЖКК виразковій етіології має проводитися «відкритим» методом, тобто. перед ушиванням кукси потрібно оглянути її СО і перевірити, чи немає свіжої крові у просвіті.

Труднощі та небезпеки зустрічаються при видаленні виразки, що пенетрує в голівку ПЗ (А.І. Горбашко, 1985). Застосування способів ушивання кукси ДПК за допомогою кисетних швів або складних модифікацій типу «равлика» вважається небезпечним, так як інфільтровані тканини погано занурюються, нерідко шви прорізуються, що вимагає додаткових прийомів їх зміцнення. З метою запобігання цим ускладненням при ушиванні «важкої» кукси ДПК рекомендується (А.І. Горбашко, 1985) застосовувати вузлові шви, використовуючи спосіб О.О. Русанова.

Так як способів, що абсолютно гарантують надійність швів кукси ДПК, немає, тому рекомендується не нехтувати іншими методами профілактики розвитку розлитого перитоніту при цьому ускладненні. З цією метою при "важкому" культі ДПК рекомендується застосовувати активну декомпресію її просвіту через трансназальний зонд.

Вважається помилкою і нехтування дренуванням правого бічного каналу черевної порожнини при «важкій» культі ДПК, хоча дренаж черевної порожнини не попереджає НШК, він сприяє формуванню зовнішньої дуоденальної фістули, яка закривається самостійно.

Помилки післяопераційного періоду пов'язані з нехтуванням активною декомпресією кукси шлунка. Скупчення крові, мокротиння та слизу в культі шлунка може викликати підвищення тиску в її просвіті та культі ДПК, розтягнення кукси шлунка та порушення кровообігу її стінок та стати причиною гіпоксичного кровообігу, перфорації, НША,

Однією з помилок є недостатня увага до раннього видалення з кишечника крові, що розкладається. Для профілактики інтоксикації та парезу у післяопераційному періоді рекомендується при стабілізації гемодинаміки якомога раніше очистити кишечник від крові за допомогою повторних сифонних клізм.

Таким чином, хворі з ознаками ОЖКК підлягають екстреній госпіталізації до хірургічного стаціонару незалежно від стану, інтенсивності, ступеня крововтрати та тривалості постгеморагічного періоду. Застосування невідкладної інфузійної терапії та ранньої діагностики причини та локалізації джерела кровотечі дозволяє уникнути тактичних та діагностичних помилок у приймальному та хірургічному відділеннях стаціонару.

Активна тактика хірурга та індивідуалізований вибір способу лікування дають можливість своєчасно виконати оперативне втручання з урахуванням показань та стану хворого.

Виконання основних правил оперативної допомоги при ОЖКК дозволяє уникнути низки інтраопераційних небезпечних помилок та післяопераційних ускладнень. Незважаючи на досягнуті успіхи, смертність після операцій в умовах профузної виразкової кровотечі залишається високою – не менше 10%. Це змушує хірургів не зупинятися на досягнутому, не рахувати операцію панацеєю та шукати інші шляхи для надання допомоги цим хворим.

Григорян Р.А.

Шлунково-кишкова кровотеча – це витікання крові з пошкоджених судин у порожнину органів, що входять до складу травної системи. В основну групу ризику появи такого розладу входять люди старшого віку – від сорока п'яти до шістдесяти років, проте вони іноді діагностуються і у дітей. Примітно те, що він зустрічається в кілька разів частіше у чоловіків, ніж у жінок.

• Етіологія
• Класифікація
• Симптоматика
• Діагностика
• Лікування
• Ускладнення
• Профілактика

Відомо більше ста хвороб, на тлі яких може розвинутись такий симптом. Це можуть бути патології шлунково-кишкового тракту, різні пошкодження кровоносних судин, широкий спектр недуг крові або портальна гіпертензія.

Характер прояву симптоматики клінічної картини безпосередньо залежить від ступеня та різновиду крововиливу. Найбільш специфічними проявами можна вважати виникнення домішок крові в блювотних та калових масах, блідість і слабкість, а також сильні запаморочення та непритомність.

Пошук вогнища крововиливу в шлунково-кишковому тракті здійснюється шляхом виконання широкого спектра інструментальних діагностичних способів. Щоб зупинити ЖКК, потрібні консервативні методи або хірургічне втручання.

Чому йде кров зі шлунка

Кровотеча в кишечнику, шлунку або інших органах травлення може розвинутись з таких причин:

Найбільш поширеними причинами шлунково-кишкової кровотечі є дуоденальні та шлункові виразки. Вони зумовлюють до 35% всіх кровотеч із ШКТ. Факторами ризику виразкових хвороб є часті стреси, вживання спиртних напоїв та куріння.

Важлива інформація: Як зупинити кров при порізі (ранах, що кровоточать) і надання першої медичної допомоги при пораненнях і кровотечах

У дітей найчастішими причинами розвитку кровотечі є заворот кишок (для немовлят) та поліпоз кишечника (у дошкільнят).

Деякі причини кишкової кровотечі (наприклад, геморой, анальні тріщини або поліпи) провокують лише убогі кров'янисті виділення або невеликі домішки крові у калі. При виразках, судинних патологіях, пухлинах і розривах стінок ШКТ кров йде рясно, змішуючись із виділеннями (блюванням, калом) у зміненому чи незміненому вигляді.

Методи діагностування

Що стосується диференціальної діагностики шлунково-кишкової кровотечі, то вона пропонує повне обстеження, яке починають з визначення анамнезу, оцінювання випорожнень та блювотної маси, виконання ректального пальцевого дослідження. Обов'язково враховується колір шкіри.Акуратно проводиться пальпація області живота, щоб уникнути посилення ЖКК. Необхідно виконати огляд коагулограми, визначити рівень сечовини та креатину, ниркової проби.

Стануть в нагоді рентгенологічні способи:

• іригоскопія;
• ціліакографія;
• рентген та ангіографія.

Найефективніший і найточніший спосіб діагностування – ендоскопія (ФГДС, гастроскопія та колоноскопія, а також езофагоскопія). Дані аналізи допоможуть встановити наявність поверхневого дефекту на слизовій оболонці, а також джерело ЖКК.

Класифікація

Кровотечі з тракту травлення поділяються на групи залежно від етіології, джерела крововиливу та ступеня тяжкості. За етіологією кровотечі діляться:

• на викликані захворюваннями ШКТ (виразкового та невиразкового генезу);
• на спровоковані порушеннями кровообіг у ворітній вені (портальної гіпертензії);
• на кровотечі при судинних хворобах;
• на викликані патологіями системи кровотворення, зокрема. геморагічні діатези.

Відповідно до класифікації кровотеч з локалізації виділяють такі типи цього порушення:

• кровотечі з верхніх відділів травного тракту (шлунка, стравоходу, 12-палої кишки);
• кровотечі із нижніх органів травлення (тонкого та товстого кишечника, прямої кишки, гемороїдальних вузлів).

Найчастіше розвивається виділення крові із верхніх відділів ШКТ. Стравохідні, дуоденальні та шлункові кровотечі діагностуються у 8-9 із 10 пацієнтів із крововиливами у травному тракті.

Класифікація кровотеч за ступенем тяжкості

Ступінь тяжкості патології	Зниження обсягу циркулюючої крові	Зовнішні прояви	Систолічний артеріальний тиск та частота пульсу	Показники крові
Легка	Менш 20%	Стан пацієнта задовільний: у хворого відзначається нормальне виділення сечі (діурез), можлива легка слабкість та запаморочення. Пацієнт перебуває у свідомості.	АТ – 110 мм рт.ст. ЧСС – не більше 80 уд./хв	Концентрація еритроцитів – вище 3,5*1012, рівень гемоглобіну – понад 100 г/л, гематокрит – не менше 30%.
Середня	20-30%	Шкірний покрив пацієнта блідне, спостерігається сильна пітливість (холодний піт), виділення сечі помірно знижено. Хворий перебуває у свідомості.	АТ – 100-110 мм рт.ст. ЧСС - 80-100 уд./хв	Концентрація еритроцитів – вище 2,5*1012, рівень гемоглобіну –80-100 г/л, гематокрит – 25-30%.
Важка	Понад 30%	Стан пацієнта тяжкий: у нього спостерігається занепад сил, запаморочення, сильна м'язова слабкість, виражена блідість шкірних покривів, пітливість, зниження обсягу сечі, що виділяється (до повної анурії). Реакції хворого загальмовані, може спостерігатися втрата свідомості.	АТ – нижче 100 мм рт.ст. ЧСС – понад 100 уд./хв	Концентрація еритроцитів – нижче 2,5 * 1012, рівень гемоглобіну – менше 80 г/л, гематокрит – менше 25%.

Деякі фахівці виділяють ще й четверту, найважчу стадію кровотечі. Вона характеризується повною втратою свідомості у пацієнта та розвитком коми.

Масивна внутрішня кровотеча, що супроводжується сильною втратою крові, називається профузною.

Додатково кровотечі в шлунково-кишковому тракті можуть класифікуватися за такими критеріями:

• тривалість виділення крові (гострі або хронічні кровотечі);
• наявності зовнішніх проявів патології (приховані чи явні);
• частоті та кількості випадків крововтрати (одноразові або повторні, рецидивні).

Лікування кишкової кровотечі

Після транспортування пацієнта до стаціонару починають проведення процедур. Якщо втрати біологічної рідини є значними, то призначають краплинне введення плазми або крові.

Об'єми переливань:

• Плазма: 50-10 мл, рідше за 400 мл.
• Кров: 90-150 мл.
• Якщо кровотеча рясна: 300-1000 мл.

Крім краплинного переливання використовують внутрішньом'язове введення білка крові, показанням до подібних процедур є артеріальна гіпертензія. При високому рівні АТ переливання крові крапельним чином є недоцільним.

• пацієнту потрібен повний спокій;
• дотримання постільного режиму.

Хворий повинен бути в ліжку, не відчувати жодних емоційних чи фізичних навантажень, здатних погіршити його стан.

Практикується і запровадження гомеостатичних препаратів, здатних зупинити чи уповільнити втрату біологічної рідини:

• Сірчанокислий Атропін.
• Розчин Бензогексонію.
• Рутін, Вікасол.

Розчин Бензогексонія вводять лише в тому випадку, якщо рівень артеріального тиску не знижений, він допомагає зменшити перистальтику кишківника, знизити тонус судин, призупинити втрати крові.

Нарівні з медикаментами людині дають ковтати гемостатичну губку, подрібнену на шматки.

Якщо різко знизився артеріальний тиск, застосовують препарати підвищення його рівня: Кофеїн, Кордіамін. Якщо тиск нижче 50 мм, то переливання крові припиняють доти, доки рівень тиску не стабілізується.

Які ознаки та симптоми

До ранніх симптомів кровотечі в шлунково-кишковому тракті відносяться:

• загальна слабкість, адинамія;
• запаморочення, непритомний стан, сплутаність та втрата свідомості;
• шум у вухах, миготіння мушок в очах;
• нудота блювота;
• зміна кольору шлункових та кишкових виділень (блювання та калу);
• пітливість;
• сильна спрага;
• почастішання пульсу;
• блідість шкірних покривів, ціаноз губ, посиніння та зниження температури кінчиків пальців.

Вираженість симптомів патології залежить від інтенсивності кровотечі, ОЦК та кількості втраченої крові. Внаслідок більшого початкового обсягу циркулюючої крові ознаки кровотечі у дорослих можуть маніфестувати пізніше та менш яскраво, ніж у дітей. Навіть незначна втрата крові у маленької дитини може спричинити необхідність негайної реанімації.

Симптоми внутрішньої кровотечі в шлунку часто виявляються одночасно з ознаками масивної крововтрати та зниження обсягу циркулюючої крові. На тлі проявів втрати крові може спостерігатися больовий синдром у ураженому відділі шлунково-кишкового тракту, збільшення обсягу живота за рахунок скупчення рідини (асциту), лихоманка, спричинена інтоксикацією, зниження маси тіла, різка зміна або втрата смакових відчуттів та інші патологічні явища, що вказують на причину ЖКК.

Основним симптомом шлункової кровотечі є кривава блювота, характер якої може вказати на причину патології та тривалість кровотечі.

Блювота при різних патологіях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які призводять до крововтрати:

"Кавова гуща" є продуктом обробки крові зі шлунка соляною кислотою.

При виразкових ураженнях під час блювання зменшуються шлункові болі. Кровотеча не супроводжується роздратуванням очеревини та напругою м'язів передньої стінки живота. При масивній крововтраті та раку шлунка змінюється також колір стільця.

Повторне блювання з кров'ю через 1-2 години після першого епізоду свідчить про продовження кровотечі, а блювання через 4-6 годин – про його рецидив.

При шлунковій кровотечі симптоми крововтрати в більшості випадків проявляються яскравіше, ніж при кровотечах в кишечнику. Це зумовлено тим, що частими причинами пошкодження стінок тонкої, товстої та прямої кишок є травми гемороїдальних вузлів, поліпоз та невеликі тріщини у слизовій оболонці. Вони можуть спровокувати тривалу, але незначну крововтрату, яка супроводжується невеликим зниженням концентрації гемоглобіну та розвитком компенсаторної тахікардії зі збереженням нормального АТ та самопочуття пацієнта.

Симптомами кишкової кровотечі, що супроводжується масивною крововтратою, можуть бути:

• чорний кал;
• виділення мелени (неоформленого дьогтеподібного випорожнення з сильним неприємним запахом);
• слабкість, непритомність, блідість шкіри та інші прояви гострої крововтрати.

Візуальні зміни кольору і структури калу видно лише при крововтраті більше 100 мл/добу та пошкодженнях прямої та ободової кишок (тріщинах, поліпах, кровоточивому геморої). При разовому закінченні крові (при виразці шлунка та патологіях нижніх відділів травного тракту) кров виділяється зі стільцем у незміненому вигляді. При тривалій масивній кровотечі через кілька годин після його початку виділяється дьогтеподібне випорожнення (темний кал з дрібними згустками).

Характер змін випорожнень при різних патологіях кишечника:

При хронічному перебігу патології можливе виникнення симптомів анемії:

• слабкість, швидка стомлюваність;
• зниження працездатності;
• часті запаморочення;
• запалення ротової порожнини та язика;
• блідість слизових оболонок та шкірного покриву.

Види внутрішньої кровотечі травної системи

Внутрішньошлункова кровотечаможе виникнути одноразово і більше не турбувати людину, або час від часу повторюватися. У другому випадку можна говорити про рецидивний стан. У цьому випадку пацієнту потрібне ретельне обстеження, яке допоможе виявити весь комплекс причин, які щоразу призводять до втрати крові.

Гостро розвивається раптово та стрімко, призводить до втрати великих обсягів крові та різкого погіршення загального стану. Людині потрібна невідкладна медична допомога, оскільки є ризик втрати великого обсягу крові. Ознакою є блювання червоною кров'ю, сплутаність, зниження артеріального тиску (верхній показник нижче 100) та втрата свідомості.

Хронічний може тривати кілька днів і навіть тижнів.Для пацієнта часто минає непомітно, але згодом розвивається залізодефіцитна анемія. Не варто сподіватися, що через час цей стан пройде сам собою: обстеження та медична допомога необхідні, щоб стабілізувати стан.

Залежно від обсягу крововтрати воно буває:

1. Легке – практично не виявляється. Людина може помітити незначну кількість крові у калі або блювотних масах. Зазвичай уражаються дрібні судини та втрата крові незначна.
2. Середнє легких запамороченням та незначним зниженням артеріального тиску.
3. Тяжке, у якому людина може знепритомніти, не реагувати на оточення.

Хворій кишковою кровотечею необхідно забезпечити спокій та консультацію лікаря. Чим важчий стан, тим швидше потрібна допомога медиків. Якщо самопочуття задовільне, звернутися до терапевта чи гастроентеролога все одно необхідно.

Діагностика

З'ясування причин синдрому шлунково-кишкової кровотечі потребує ретельного клінічного обстеження, проведення лабораторних аналізів, а також застосування апаратних та інструментальних методів діагностики.

Клінічне обстеження

При первинному діагнозі внутрішня кровотеча у шлунку чи кишечнику проводиться клінічне обстеження хворого, під час якого аналізуються такі дані:

• анамнез пацієнта;
• перелік ліків;
• колір та консистенція виділень;
• забарвлення шкіри (блідість, жовтушність);
• наявність судинних «зірочок», геморагічних проявів та інших судинних патологій на шкірі.

Якщо є підозра на кишкову або шлункову кровотечу, пальпація болючого відділу живота та ректальне дослідження проводиться з обережністю. Неакуратне проведення процедури може значно збільшити втрату крові.

Лабораторні дослідження

До лабораторних аналізів, що проводяться при кровотечі в шлунку, стравоході та нижніх відділах шлунково-кишкового тракту, відносяться:

• загальний аналіз крові;
• біохімія крові (печінкові та ниркові проби, маркери запальних процесів та ін.);
• коагулограма;
• копрограма;
• аналіз антитіл до дволанцюгової ДНК та ін.

Інструментальні методи

Найбільш інформативними апаратними методами діагностики, які застосовуються при підозрі на внутрішньошлунковий та внутрішньокишковий крововилив, є:

• рентгенографічне дослідження стравоходу та шлунка;
• ціліакографія;
• МР-ангіографія судин ШКТ;
• статична та динамічна сцинтиграфія травного тракту;
• КТ органів черевної порожнини;
• рентгенографія носоглотки, бронхів та легень.

Найбільш швидко кровотеча у шлунку можна діагностувати за допомогою ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При патологіях нижніх відділів тракту застосовується іригоскопія, ректороманоскопія та колоноскопія.

При неможливості встановити джерело крововиливу за допомогою ендоскопії та апаратних методів проводиться діагностична лапаротомія.

Чинники розвитку захворювання множинні. Необхідно виявити провокатора якнайшвидше. Навіть якщо вдасться повністю усунути патологічний процес, ніхто не дасть гарантії, що не станеться рецидив. Із величезною ймовірністю так і буде.

Серед основних факторів:

Виразкова хвороба шлунка

Згідно з дослідженнями до 2010 року, цей момент вважався ключовим у етіології. Як з'ясувалося пізніше, не все так однозначно. Ризики справді зростають, що цілком очевидно.

Причина шлункової кровотечі наступна: порушується нормальна цілісність слизової оболонки, тканини органу багато кровопостачаються, тому будь-які деструктивні, структурні зміни з високою ймовірністю призведуть до порушення стану місцевої васкулярної (судинної) мережі.

Однак, незважаючи на можливість якісного лікування та прориви в медицині, статистика за шлунковою кровотечею не змінюється. Лікарі припускають, що має місце група розладів. Серед яких виразка відіграє важливу роль, але це не єдина і виняткова причина крововиливу в шлунок.

Порушення онкологічного плану

Пухлини. Часто йдеться про цілком доброякісні структури. Це так звані поліпи. Насправді ж їхня доброякісність у широкому розумінні дуже умовна.

Вони проростають досить глибоко у тканині, зрештою викликають порушення роботи місцевої кровоносної мережі. Також не варто забувати про можливість ракової трансформації.

Злоякісні пухлини викликають кровотечі в шлунково-кишковому тракті чи не з перших стадій. Але критично гострі стани спостерігаються вже ближче до кінцевої фази захворювання. Коли починається активний розпад та інфільтративне проростання крізь усі стінки та шари шлунка.

Травми травного тракту

Спостерігаються внаслідок впливу механічного фактора. Переважно. Йдеться про споживання неїстівних предметів, гострих об'єктів з перфорацією стінки порожнього органу, а також про удар, вплив прямої кінетичної сили. Наприклад, під час ДТП, бійки при падінні з великої висоти.

На тлі цього розладу можливі прямі розриви шлунка, що і призводить до закінчення крові в порожнину органа або в очеревину.

Інвазивні втручання

У тому числі діагностичні. Має місце ятрогенний вплив. У цьому випадку винні лікарі. Медичні процедури можуть провокувати подібні проблеми навіть у тій ситуації, якщо вони проведені коректно і правильно в технічному відношенні.

Питання полягає у індивідуальних особливостях організму людини. Не можна виключати і лікарських помилок, таке теж зустрічається.

Патології печінки

Гепатит, цироз, пухлинні процеси. Здебільшого у суб- та декомпенсації. У цьому вся органі відбувається вироблення низки чинників згортання. Без нормальної функціональної активності неможливо забезпечити адекватну коагуляцію. Тому розпочинаються порушення. Чим істотніша проблема, тим небезпечніший патологічний процес сам по собі.

Розлади з боку самої системи кровотворення

Від гемофілії до інших. Весь перелік діагнозів, розташованих у класифікаторі у відповідному розділі, так чи інакше, може спровокувати шлункову кровотечу.

Гіпокоагуляція

Узагальнене найменування процесів, під час яких настає зниження згортання. Зазвичай подібне - не самостійний діагноз, а лише синдром, клінічна знахідка. Докладніше про причини поганої згортання крові читайте у цій статті.

Це основні причини внутрішньошлункової кровотечі. Є й інші. Список неповний.

Як зупинити кровотечу

Зупинка кровотечі повинна проводитись лікарями медичного закладу або бригади швидкої медичної допомоги. Ще до надання невідкладної допомоги необхідно викликати «швидку», описавши стан хворого та характер виділень.

Алгоритм надання екстреної долікарської допомоги при підозрі на кровотечі включає наступні дії:

• укласти пацієнта на спину, піднявши ноги за допомогою згорнутого одягу чи подушки;
• не давати потерпілому пити і їсти;
• покласти на болісну область компрес із загорнутого в тканину льоду;
• під час надання першої допомоги стежити за характером дихання та частотою серцебиття;
• при втраті свідомості привести хворого до тями за допомогою ватки, змоченої в нашатирі;
• при тривалому очікуванні "швидкої" нести хворого на ношах назустріч медичній бригаді.

Під час надання невідкладної допомоги при шлунковій кровотечі заборонено промивати шлунок. При підозрі на кишкову патологію не можна робити хворому на клізму.

Спроба зупинити кров без допомоги лікарів може призвести до загибелі хворого.

Невідкладна допомога при шлунковій кровотечі

У чому полягає екстрена допомога при кровотечі зі шлунка? Усі необхідні дії перераховані нижче:

• Забезпечення постільного режиму, що сприяє зменшенню швидкості кровотечі.
• Постановка холодного компресу (розглянемо алгоритм нижче).
• Промивання шлунка крижаною водою, суть полягає в спазмуванні судин, що кровоточать і наступній зупинці або уповільненню струму крові.
• Призначення препаратів адреналіну чи норадреналіну за допомогою шлункового зонда. Дана група гормонів відноситься до факторів стресу, що викликає компенсаторне звуження просвіту судин.
• Заповнення запасів загального обсягу циркулюючої крові (ОЦК) шляхом введення кровоспинних розчинів внутрішньовенно-краплинним способом.
• Використання як заміна втраченої крові донорської, кровозамінників та замороженої плазми.

Інша терапія проводиться за наявності показань.

Як лікувати

При шлунково-кишковій кровотечі лікування спрямоване на його зупинку, усунення першопричини патології, відновлення гемостазу організму та нормального об'єму крові.

Небезпека для пацієнта становить не тільки втрату еритроцитів, які переносять кисень, але й різке зниження ОЦК, що призводить до масового тромбозу дрібних судин та розвитку ДВЗ-синдрому.

Консервативне лікування

Консервативне лікування шлункової кровотечі та кишкової крововтрати проводиться як доповнення до хірургічного втручання. Як основний метод терапії вона застосовується при таких показаннях:

• геморагічні синдроми;
• серцево-судинні захворювання;
• неоперабельні злоякісні пухлини;
• уроджені патології системи кровотворення.

У терапії можуть застосовуватися кровоспинні засоби, цитостатики, протизапальні та інші препарати.

При втраті великого обсягу крові хворому призначаються крапельниці із сольовими розчинами та переливання компонентів крові.

Хірургія

При підозрі на кровотечу в шлунково-кишковому тракті пацієнта доставляють у хірургічне відділення клінік, де відбувається діагностика та визначення тактики терапії.

Залежно від діагнозу хворому можуть бути проведені наступні операції:

• ендоскопічне склерозування, електрокоагуляція та лігування розширених судин кишечника, стравоходу та ін;
• ушивання виразкового дефекту та часткова резекція шлунка;
• прошивання виразки 12-палої кишки;
• субтотальна резекція товстого кишківника з накладанням стоми.

Дієта

Тактика лікування за допомогою дієтотерапії залежить від основного захворювання. При патологіях шлунка хворому призначається стіл №1, №1а (відразу після усунення кровотечі), №1б або №2. При захворюваннях кишківника рекомендується дієта №3 або №4.

Якщо виділення крові є ускладненням печінкової патології, пацієнту призначаються стіл №5 та його варіації.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів від подібного розладу не розроблено, щоб уникнути проблем із крововиливами у ШКТ необхідно:

• своєчасно лікувати захворювання, які можуть призвести до появи такого ускладнення;
• проходити регулярний огляд дорослого та дитини у гастроентеролога.

Прогноз безпосередньо залежить від факторів, ступеня крововтрати, тяжкості перебігу супутніх недуг та вікової категорії пацієнта. Ризик формування ускладнень та летальності завжди вкрай високий.

Як запобігти явищу

Для профілактики розвитку цієї небезпечної патології необхідно регулярно проходити медичні огляди, дотримуватися правил прийому лікарських засобів та вести здоровий спосіб життя.

Звернення до гастроентеролога при перших проявах виразкових та судинних захворювань (нездужання, нудоті, болях у шлунку та ін.) підвищує ймовірність сприятливого прогнозу ефективності терапії.

Щоб відстежити кишкову кровотечу на ранніх стадіях, рекомендується регулярно здавати аналіз калу на приховану кров.

Холодний компрес

З пацієнтом мають бути встановлені довірчі стосунки. Йому необхідно розуміти мету та хід постановки холодного компресу. Алгоритм дій, що провадяться за його згодою, наступний:

Період відновлення: спосіб життя та дієта

Після проходження курсу медикаментозного лікування фахівець наполегливо рекомендує пацієнтові змінити спосіб життя та раціон. Слід виключити інтенсивні фізичні навантаження щонайменше на 4 тижні, уникати переохолоджень, стресів, не відвідувати сауни та лазні, забезпечити собі повноцінний нічний сон.

З раціону варто виключити:

• жирне м'ясо,
• солону та копчену рибу,
• консервовані овочі, фрукти, маринади,
• приправи,
• алкоголь,
• міцну каву,
• газування,
• фастфуд,
• кондитерські вироби, здобу.

Порції повинні бути маленькими, їжа нежирна, протерта, а прийоми - не рідше 5 разів на добу з рівними проміжками часу. Через 4-6 тижнів дотримання дієти дозволяється зробити її не такою суворою, але тільки після консультації лікаря.

У меню хворого обов'язково входить такі продукти:

• яйця некруто;
• галетне печиво, сухарі;
• неміцний чорний чай;
• крупи;
• невелика кількість картоплі;
• м'ясо птиці, риби, приготовлені на пару;
• протерті супи;
• трохи вершкового масла, кисломолочні продукти.

Якщо хворий переніс операцію з ушивання шлунка, першу добу після маніпуляції він не вживає нічого. На другу добу та протягом наступного тижня йому в назальний зонд вливають бульйон з курячої грудки без шкірки, а також компот із сухофруктів. Добова норма – 1 л кожної з цих рідин. На 7-10-й день дозволяють почати поступово вживати їжу: пюре без масла, яйце некруто, протертий суп без засмаження.

Спосіб життя пацієнта після операції відіграє важливу роль. Перші 10 днів вставати категорично забороняється, після фахівець прибирає одну чи всі трубки, пацієнту дозволяється ненадовго встати. Період відновлення триває щонайменше 6 тижнів.Рекомендації аналогічні тим, що дають пацієнтам після консервативного лікування.

Показання до хірургічного методу лікування

Гострі шлункові кровотечі є показанням до операції при:

• відсутність позитивних результатів від проведених раніше консервативних та ендоскопічних заходів;
• нестабільному стані хворого або тяжкому, яке може найближчим часом ускладнитися (наприклад, ішемічна хвороба чи інсульт);
• повторних кровотечах.

Перша допомога

При тяжкій і тривалій кровотечі у пацієнта може проявитися посиніння губ. Нерідко у хворого виникає відчуття нестачі повітря. Може суттєво знизитися зір. Стан людини різко погіршується. Такі симптоми виразно вказують на гостру шлункову кровотечу. «Невідкладна допомога» має бути викликана негайно. Будь-яке відтягування часу загрожує серйозними наслідками. Статистика показує, що понад 17% пацієнтів гинуть від шлункових крововтрат.

Що робити до приїзду бригади медиків? Перша допомога при шлунковій кровотечі полягає у забезпеченні хворому на повний спокій. Пацієнта рекомендується укласти горизонтально. Строго забороняється давати йому їжу чи воду. На живіт у верхній області, по можливості, слід покласти холод. Це може бути міхур або мішечок з льодом. Робити клізми, промивати шлунок не можна в жодному разі!

Потрібно уважно стежити за загальним станом хворого. Якщо він втрачає свідомість, обов'язково приводьте його до тями. Для таких цілей застосовуйте ватку, змочену в нашатирному спирті.

А. Екстрена колоноскопія

Б. Екстрена ректороманоскопія

В. Іригоскопія

Г. Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини

Д. Контроль пасажу шлунково-кишкового тракту введеного per os барію

Особливості перебігу у дорослих та дітей

Симптоми захворювання у дорослої та дитини майже не відрізняються. Але в перших хвороба частіше розвивається поступово, вони не звертають уваги на перші ознаки, тому часто розвиваються ускладнення. У дітей ЖКК протікає завжди гостро, але внаслідок швидкого відновлення судин та слизової оболонки шлунка симптоми можуть проявитися на короткий час і зникнути. Малюк знову стає активним, грає і просить їсти. Не варто відкладати візит до лікаря навіть у разі, коли протягом доби повторних проявів не було.

Реабілітація

Крововтрата тягне у себе зміна структури постраждалих тканин, а їх загоєння потрібен час. Перші 2-3 дні поживного речовини потерпілому вводять внутрішньовенно і поступово переводять на стандартний режим харчування з дотриманням суворої дієти.

Вогнища ураження гояться не менше півроку, і весь цей час раціону хворого має приділятися найпильніша увага. Через 6 місяців хворий проходить повторний огляд у гастроентеролога.

Реабілітаційні заходи після операції

• День перший – можна рухати руками та ногами.
• День другий – початок запровадження вправ дихальної гімнастики.
• День третій – можна спробувати ставати на ноги.
• День восьмий – знімаються післяопераційні шви.
• День чотирнадцятий – витяг з відділення з рекомендаціями обмеження фізичних навантажень протягом місяця та необхідністю виконання комплексу вправ лікувальної фізкультури.

Необхідність хірургічного втручання

Хірургічне лікування пацієнтів можна розділити на 2 способи - це активна та вичікувальна тактика. У першому випадку лікарі проводять оперативне втручання лише на рівні крововиливу.

Вичікувальна тактика лікування включає зупинку витікання крові за допомогою консервативних засобів. Потім хірурги проводять планову операцію.

Хірургічне лікування проводиться при діагностиці профузної кровотечі, виразки у проекції магістральних судин, при несприятливому ендоскопічному обстеженні.

Підготовка пацієнта триває близько 2:00 і залежить від інтенсивності крововиливу. Для зупинки гастродуоденальних кровотеч доречне використання ендотрахеального наркозу.

Якщо у хворого не виявлено виразку або інші патологічні ураження стінок шлунка, то можна проводити подовжню гастротомію.

Всі судини, що кровоточать, прошиваються, перев'язуються і діатермокоагулюються.

Тривалість операції залежить від стану хворого та можливих ускладнень. Якщо пацієнти перебувають у важкому положенні, то слід терміново провести паліативну операцію.

Лікарі ретельно прошивають кровоточиві судини і виконують клиноподібне висічення виразки. Можуть знадобитися прошивка стінок шлунка та накладання серозно-м'язового вузла.

Можливі ускладнення

Основними ускладненнями є:

• поява геморагічного шоку від крововтрати;
• розвиток гострої залізодефіцитної анемії;
• гостра печінкова та ниркова недостатність.

Життєзагрозною ситуацією є розвиток поліорганної недостатності, коли страждає функція кількох життєвоважних органів та систем. У такій ситуації пацієнтам необхідне проведення реанімаційних заходів для збереження життя. Будь-які спроби самостійного лікування чи відсутність своєчасної госпіталізації нерідко призводять до смерті пацієнта.

Шлунково-кишкова кровотеча - це виділення крові з судин, що втратили цілісність, в просвіт травного тракту. Цим синдромом ускладнюються багато захворювань органів травлення та судин. Якщо обсяг крововтрати невеликий, хворий може і не помітити проблеми. Якщо крові в просвіт шлунка або кишечника виділяється багато, обов'язково з'являються загальні і локальні (зовнішні) ознаки кровотечі.

Різновиди кровотеч шлунково-кишкового тракту

Кровотечі шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) бувають гострими та хронічними, прихованими та явними (масивними).Крім того, їх поділяють на дві групи залежно від того, де є джерело крововтрати. Так кровотечі в стравоході, шлунку та дванадцятипалій (дуоденальній) кишці називають кровотечами верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, кровотечі в іншому кишечнику – кровотечами нижніх відділів гастроінтестинального тракту. Якщо виявити джерело кровотечі не вдається, говорять про кровотечу нез'ясованої етіології, хоч завдяки сучасним методам діагностики це велика рідкість.

Причини кровотеч ШКТ

До розвитку кровотеч у верхніх відділах травного тракту найчастіше наводять:

• та дуоденальної кишки.
• , що супроводжується утворенням ерозій на слизовій оболонці шлунка
• Ерозивний.
• Варикоз вен стравоходу. Ця патологія є наслідком гіпертензії у вені, через яку кров відходить від органів черевної порожнини до печінки. Виникає такий стан при різних печінкових захворюваннях – пухлинах і т.п.
• Езофагіт.
• Злоякісні пухлини.
• Синдром Меллорі-Вейса.
• Патології судин, що проходять у стінці органів травного тракту.

Найчастіше кровотечі виникають при виразкових та ерозивних процесах у травних органах. Всі інші причини трапляються рідше.

Етіологія кровотеч із нижніх відділів ШКТ найбільша:

• Патологічне зміна судин кишечника.
• (Доброякісне розростання слизової оболонки).
• Злоякісні пухлинні процеси.
• (випинання стінки) кишечника.
• Запальні захворювання інфекційної та аутоімунної природи.
• Туберкульоз кишківника.
• Інвагінація кишківника (особливо часто виникає у дітей).
• Глибокі.
• . Гельмінти, присмоктуючи і чіпляючись до стінки кишечника, ушкоджують слизову оболонку, тому вона може кровоточити.
• Травми кишківника твердими предметами.

Серед зазначених причин найчастіше викликають серйозні кровотечі патології судин слизової оболонки кишечника та дивертикулез (множинні дивертикули).

Симптоми шлунково-кишкових кровотеч

Найдостовірніша ознака шлунково-кишкової кровотечі – це поява у калі або блювотних масах крові. Однак якщо кровотеча немасивна, ця ознака маніфестує не відразу, а іноді і зовсім залишається непоміченою. Наприклад, щоб почалося кривава блювота, у шлунку має накопичитися досить багато крові, що зустрічається не часто. У калі крові також може не виявлятися візуально через вплив травних ферментів. Тому варто, перш за все, розглянути симптоми, які з'являються першими і побічно вказують на те, що в травному тракті відкрилася кровотеча. До таких симптомів можна віднести:

Якщо ці симптоми розвинулися у людини, яка страждає на виразкову хворобу або судинну патологію травних органів, їй варто звернутися до лікаря. У таких ситуаціях без появи зовнішніх ознак можна запідозрити кровотечу.

Якщо ж на тлі описаної загальної симптоматики виникла і блювотні маси мають домішку крові або вид «кавової гущі», а також якщо кал набув вигляду дьогтю та неприємного запаху, значить у людини однозначно має місце серйозна шлунково-кишкова кровотеча. Такому хворому необхідна невідкладна допомога, оскільки зволікання може коштувати йому життя.

По виду крові у блювотних масах або калі можна судити про те, де локалізується патологічний процес. Наприклад, якщо кровоточить сигмовидна чи пряма кишка, кров у фекаліях залишається незмінною – червоною. Якщо ж кровотеча почалася у верхніх відділах кишечнику або шлунку і вона характеризується як нерясна, кал міститиме так звану приховану кров – її можна виявити лише за допомогою спеціальних діагностичних методик. При занедбаній виразковій хворобі шлунка у хворого може відкритися масивна кровотеча, у таких ситуаціях з'являється рвота окисленою кров'ю («кавової гущею»). При пошкодженнях ніжної слизової оболонки стравоходу та при варикозній патології стравохідних вен, хворий може рвати незмінною кров'ю – яскраво-червоною артеріальною або темною венозною.

Невідкладна допомога при шлунково-кишкових кровотечах

Насамперед необхідно викликати швидку допомогу.Поки медики будуть їхати, хворого слід укласти, трохи піднявши ноги і розгорнувши голову на випадок виникнення блювоти. Щоб зменшити інтенсивність кровотечі, на живіт бажано покласти холод (наприклад, загорнутий у рушник лід).

Важливо: людині з гострим шлунково-кишковою кровотечею не можна:

• пити та їсти;
• вживати будь-які ліки;
• промивати шлунок;
• робити клізму.

Якщо хворий хоче пити, можна змастити його водою губи. На цьому допомога, яку можна надати людині до приїзду бригади лікарів, закінчується. Пам'ятайте: самолікування може мати плачевні наслідки, особливо при таких станах як шлунково-кишкова кровотеча.

Діагностика та лікування кровотеч ШКТ

Найбільш інформативним методом діагностики при шлунково-кишкових кровотечах є - І. У ході цих процедур лікарі можуть виявити джерело кровотечі і відразу провести лікувальні маніпуляції, наприклад, припікання пошкодженої судини. При хронічних кровотечах зі шлунка або кишечника хворим показана контрастна, ангіографія та травного тракту.

Для виявлення прихованої крові в калі застосовуються спеціальні імунохімічні тести. У європейських країнах і США всім людям похилого віку рекомендують щорічно проходити такі тести. Це дає можливість виявити не тільки хронічні кровотечі, але й запідозрити пухлини шлунково-кишкового тракту, які можуть почати кровити навіть за невеликих розмірів (до появи кишкової непрохідності).

Для оцінки тяжкості кровотечі хворим обов'язково проводять і . Якщо крововтрата серйозна, будуть зрушення з боку цих аналізів.

Тактика лікування хворих із кровотечами ШКТ визначається локалізацією та причинами появи даного синдрому. Найчастіше лікарям вдається обійтися консервативними методами, але з виключається і хірургічне втручання. Операції проводяться планово, якщо дозволяє стан пацієнта, та екстрено, коли зволікати не можна.

• Постільний режим.
• До зупинки кровотечі голод, а потім сувора дієта, що максимально щадить травний тракт.
• Ін'єкції та прийом внутрішньо кровоспинних препаратів.

Після усунення кровотечі пацієнту проводять лікування основного захворювання та анемії, яка практично завжди розвивається після крововтрати. Призначаються препарати заліза ін'єкційно, а надалі – внутрішньо у вигляді таблеток.

При масивних крововтратах хворих госпіталізують до реанімаційного відділення.Тут медикам доводиться вирішувати кілька завдань: зупиняти кровотечу та усувати її наслідки – вливати кровозамінні препарати та еритроцитарну масу для відновлення об'єму циркулюючої в тілі крові, вводити білкові розчини тощо.

Наслідки шлунково-кишкових кровотеч

При масивній кровотечі у людини може розвинутись шоковий стан, гостра і навіть смерть. Тому дуже важливо, щоб такий хворий якнайшвидше був доставлений до медичного закладу, який має хірургічне та реанімаційне відділення.

Якщо ж крововтрата хронічна, виникає анемія (малокров'я). Даний стан характеризується загальною слабкістю,